Autorización previa

PHC debe aprobar algunos servicios médicos, equipo médico, suministros médicos y/o medicamentos antes de que usted los reciba. La autorización previa significa que su médico y PHC están de acuerdo en que el servicio que recibirá es médicamente necesario.
Si necesita algo que requiera autorización previa, el proveedor de atención de salud nos enviará una Petición de Autorización de Tratamiento (TAR). Su proveedor sabe qué servicios necesita una TAR.

Estos incluyen:

        • Cuidado hospitalario cuando no hay una emergencia
        • Algunos tipos de suministros médicos y equipo médico duradero como sillas de ruedas.
        • Algunas pruebas de diagnóstico ambulatorio como RM.
        • Algunos medicamentos.

Cuando recibimos una TAR, esta es revisada por nuestro personal médico (médicos, enfermeras y personal de farmacias). Ellos revisan cada caso para asegurarse de que está recibiendo el mejor y más apropiado tratamiento para su condición médica.

Aprobamos la mayor parte de las TAR, pero a veces una TAR es denegada. Esto significa que necesitamos preguntarle al proveedor más información o pedirle que intente otro tratamiento antes. Le haremos saber a su médico si la TAR fue aprobada o si necesitamos más información. Revise con su médico si quiere saber si se ha aprobado una TAR o no. Respondemos a todas las TAR dentro de cinco (5) días hábiles desde el momento en que las recibimos. Si un tratamiento es urgente, respondemos dentro de un (1) día hábil.

Luego de que se apruebe una TAR el proveedor puede darle el servicio o tratamiento. En los pocos casos cuando la TAR no se aprueba, usted y el proveedor recibirán una carta de nosotros dentro de 1 día hábil. Esto se llama una denegación. La carta le dirá a usted y al proveedor que la TAR fue denegada y por qué.

También le informará a usted y al proveedor acerca de su derecho a apelar la denegación y le da información sobre cómo hacerlo.

Puede llamar a departamento de servicio para miembro si quiere más información acerca de cómo tomamos estas decisiones.