Beneficios

​La tabla de servicios cubiertos enumera la mayoría de servicios que puede obtener como miembro de PHC. Consulte su manual para obtener una lista completa de los servicios cubiertos.

Algunos servicios requieren aprobación previa. Esos servicios dirán Aprobación previa en la columna “Lo que está cubierto”. Los servicios que requieren aprobación previa están cubiertos si son médicamente necesarios con aprobación previa de su PCP o PHC.

Beneficios limitados (Limited Benefits)

Estos servicios están enumerados como “Beneficios limitados” en la tabla de la Lista de servicios cubiertos en esta sección. Estos beneficios están limitados a niños (hasta 21 años de edad), y ciertos grupos mayores de 21 años de edad. No todos calificarán para un beneficio limitado.

  • Algunos beneficios limitados tienen cobertura extra a través de PHC o centros médicos. Consulte la Sección 3 en su manual para obtener más información.

Miembros con Medi-Cal limitado (Members with Limited Medi-Cal)

Algunos miembros tienen cobertura únicamente para emergencia o únicamente para embarazo. Eso significa que únicamente los beneficios para servicios de emergencia y servicios de embarazo en la “Lista de servicios cubiertos” a continuación aplican a miembros que tienen Medi-Cal “limitado”. El resto de la atención médica, incluso si esa atención médica es un beneficio de Medi-Cal, no está cubierta por PHC o el programa Medi-Cal.

Acupuntura

​Este es un Beneficio Limitado
Vea la página 33 para obtener más información

Puede recibir servicios de acupuntura de un Centro de Salud. No todos los Centros de Salud ofrecen este servicio. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información.

Aparatos Médicos Duraderos

​(Durable Medical Equipment, DME)

Incluye aparatos como monitores de apnea, nebulizadores, prótesis y sillas de ruedas.

Necesitan Autorización Previa de su PCP y PHC.

Atención de salud mental

PHC cubre el tratamiento de condiciones de salud mental de leves a moderadas, incluso:

• Pruebas de salud mental y tratamiento individual y en grupo (psicoterapia);
• Pruebas psicológicas para evaluar una condición mental;
• Servicios para pacientes ambulatorios, incluidos análisis de laboratorio, medicamentos y suministros;
• Servicios para pacientes ambulatorios para monitorear las terapias farmacológicas; y
• Consultas psiquiátricas.

Las necesidades moderadas a graves de salud mental tienen cobertura del plan de salud mental del condado donde reside. Vea la Sección 6 de este Manual para aprender más sobre sus beneficios de salud mental.

Debe hablar con su PCP o con Beacon si tiene preguntas sobre salud mental. Su PCP o Beacon pueden arreglar la atención de salud mental que sea necesaria por razones médicas. Su PCP puede darle algo de atención de la salud mental dentro del ámbito de su práctica, y Beacon puede ayudarle a encontrar un proveedor de salud mental cerca de usted.

PHC y Beacon trabajan con Planes de Salud Mental del condado para coordinar su atención. 

PHC o Medi-Cal del Estado cubrirán los medicamentos que usted necesite por su condición de salud mental. Vea la Sección 11 de este Manual para conseguir información sobre cómo adquirir medicamentos recetados.

Atención médica de emergencia

Incluye atención médica para condiciones que amenazan la vida. Vaya al hospital más cercano o llame al 911.

Usted no necesita Autorización Previa para conseguir atención médica de emergencia.

Atención médica especializada

Incluye la atención que obtiene de un proveedor especializado, como un cardiólogo, podiatra u oncólogo.

Para obtener atención médica especializada necesita Autorización Previa de su PCP.

Atención médica de pacientes hospitalizados

Incluye la atención médica cuando ha sido admitido en un hospital.

Si su proveedor arregla la hospitalización, usted necesita Autorización Previa de PHC.

Atención prenatal

Puede obtener atención médica mientras está embarazada y después del nacimiento del bebé.

Su PCP puede ayudarla a conseguir atención prenatal o referirla a un proveedor que se especialice en atención prenatal.

Llame al programa prenatal Growing Together (GTPP) al 800-809-1350 para obtener ayuda con su atención prenatal.

Puede obtener ayuda adicional (por ejemplo, certificados de regalo) por ir a sus citas de atención prenatal.

Audiología

Este es un Beneficio Limitado - Vea la página 33 para obtener más información

1) Pruebas de audición con Autorización Previa de su PCP

2) Audífonos con Autorización Previa de PHC

Circuncisión de rutina

​La circuncisión de rutina tiene cobertura sin necesidad de Autorización Previa par niños de hasta cuatro (4) meses de edad.

Coordinación de Atención Médica

Incluye servicios de casos administrados (que se describen a continuación) y ayuda cuando necesita acceder a la atención médica.

Llame al Departamento de Coordinación de Atención Médica de PHC al 800-809-1350 para obtener más información.

Cremas y enjuagues

​Este es un Beneficio Limitado - Vea la página 33 para obtener más información

Incluye cremas y enjuagues cuando usted sufre de incontinencia.

Algunas cremas y enjuagues tienen cobertura para otras condiciones médicas.

Usted necesita Autorización Previa de PHC para conseguir cremas y enjuagues.

Cuidado de la visión

​Cuidado de la visión:  Examen rutinario de los ojos – Cada 24 meses o según sea médicamente necesario. Lentes – Cada 24 meses o según sea médicamente necesario. Marcos - Cada 24 meses.

Usted puede ver a cualquier proveedor de cuidado de la visión que esté contratado por PHC. Consulte su directorio de proveedores para obtener una lista de proveedores de la visión contratados. No es necesaria remisión.

Denti-Cal (Servicios dentales)

La atención dental tiene cobertura de Denti-Cal.
Llame al 800-322-6384 para encontrar un dentista de Denti-Cal y hacer una cita.

  • Su Centro de Salud puede ofrecer algunos beneficios dentales. Hable con su PCP en el Centro de Salud para obtener más información. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información.
Educación para la salud

Incluye clases para tratar el asma y la diabetes, para dejar de fumar (cesación de fumar) y para bajar de peso.

LLame al Departamento de Coordinación de Cuidado de PHC al 800-809-1350 para aprender más sobre nuestros beneficios de educación para la salud.

Equipo Médico Duradero (DME)?

Incluye cosas como monitores de apnea, nebulizadores, sillas de ruedas y otros suministros.

Requiere la Aprobación Previa de su PCP y PHC.

Haga clic  aquí para obtener más información

Hospicio

​(Cuidados paliativos para pacientes con enfermedad en etapa terminal)

Incluye atención y consejería médica para personas con enfermedad en etapa terminal.

Para estar en un hospicio necesita Autorización Previa de su PHC.

Algunos otros servicios, como la atención del paciente hospitalizado, pueden necesitar Autorización Previa de PHC.

Medicamentos recetados

Vea la Sección 11 de este Manual para obtener más información sobre la cobertura de los medicamentos recetados.

Debe ir a una farmacia de la red de PHC, a menos que tenga una emergencia.

Algunas recetas de medicamentos necesitan la Autorización Previa de PHC.

PHC usa siempre medicamentos genéricos, a menos que por razones médicas sea necesario usar un medicamento de marca.

Pagos de Primas del Seguro Médico

​(Health Insurance Premium Payment, HIPP)

Si tiene otro seguro médico y una condición médica grave, es posible que PHC le pueda pagar las primas mensuales.

Llame al Departamento de Servicios para Miembros de PHC para recibir más información sobre este beneficio.

Podología

​(cuidado de los pies por un doctor de podología)

 Los servicios de podología están cubiertos cuando son médicamente necesarios. Usted necesita Aprobación previa de su PCP.

Salud Infantil y Prevención de Discapacidades

​(Child Health and Disability Prevention, CHDP)

Los chicos menores de 21 años pueden recibir servicios preventivos de su PCP. Los servicios de CHDP pueden ayudar a que los niños no se enfermen e incluyen exámenes de rutina, vacunaciones, educación y consejería, pruebas de visión y audición. 

Puede llamar a CHDP al 800-993-2437 si tiene alguna pregunta.

Servicios con el consentimiento del menor

Los Servicios con el consentimiento del menor son Servicios con Cobertura de naturaleza delicada disponibles para miembros menores de 18 años. Los menores pueden recibir estos servicios sin necesidad del consentimiento o permiso de los padres en caso de:

  • Ataque sexual y violación
  • Abuso de drogas o alcohol para niños a partir de 12 años de edad
  • Servicios de embarazo y aborto
  • Planificación familiar
  • Enfermedades de transmisión sexual para niños a partir de 12 años de edad
  • Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios para niños a partir de 12 años de edad, que tengan la madurez suficiente para participar inteligentemente, y en donde (1) haya peligro de daño físico o mental serio para el menor o para otros, O BIEN (2) si los niños son presuntas víctimas de incesto o de abuso de menores.

Usted puede visitar directamente a su PCP o acudir a cualquier proveedor de Medi-Cal para obtener los servicios con el consentimiento del menor. No necesita Autorización Previa. Todos los miembros tienen derecho a la confidencialidad cuando obtienen estos servicios.

Servicios de atención médica primaria

​Los servicios de atención médica primaria también se conocen como “atención médica general”.  Llame a su PCP para hacer una cita.

Servicios de Casos Administrados

Incluye administración de casos para atención del embarazo, diabetes, personas que son “Personas mayores y personas con incapacidades” y otros miembros de PHC que pueden beneficiarse de la administración de casos.

Usted no necesita autorización previa de su PCP o de PHC para recibir servicios de casos administrados.

Llame al Departamento de Coordinación de Atención Médica de PHC al 800-809-1350 para obtener más información sobre los Servicios de Casos Administrados de PHC.

Servicios de enfermería especializada

Incluye los servicios que necesita cuando vive en un Centro de Enfermería Especializada.

Para obtener servicios de enfermería especializada necesita Autorización Previa de su PCP y de PHC.

Servicios de hospital para pacientes ambulatorios

Incluye los servicios médicos que usted obtiene en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital.‬‬

Los servicios con cobertura pueden incluir:

  • Servicios en una sala de emergencias o una clínica para pacientes ambulatorios, incluidos servicios de observación o cirugía para pacientes ambulatorios
  • Pruebas de laboratorio y de diagnóstico
  • Rayos X y otras pruebas de radiología
  • Suministros médicos como tablillas y yesos
  • Ciertos servicios preventivos y de diagnóstico
  • Ciertos medicamentos que usted no puede auto administrarse

Las cirugías para pacientes ambulatorios son arregladas por su proveedor, y necesitan la Autorización Previa de PHC.

Servicios de planificación familiar

Incluye métodos anticonceptivos, pruebas y consejos de embarazo, pruebas y tratamientos contra enfermedades sexuales (STD), y otros servicios. Puede pedir estos servicios a su PCP o cualquier proveedor de planificación familiar certificado de Medi-Cal.

Usted no necesita Autorización Previa para conseguir servicios de planificación familiar.

Servicios de radiología y laboratorio

Se incluyen servicios como radiografías o extracciones de sangre.

Para obtener un servicio de radiología o laboratorio necesita Autorización Previa de su PCP.

Para escaneos llamados tomografía computada (CT), tomografía por emisión de positrones (PET) y otros necesita Autorización Previa de PHC.

Servicios de transexualidad

Incluye la atención necesaria por razones médicas o la cirugía para el cambio de sexo de una persona.

Para obtener servicios de transexualidad necesita Autorización Previa de su PCP y de PHC.

Servicios de tratamiento por abuso de sustancias

Nadie se convierte en adicto al alcohol o a las drogas a propósito. Pero cuando esto le ocurre a usted o a un miembro de su familia, es importante obtener ayuda de inmediato. El alcoholismo y la drogadicción son enfermedades, igual que los ataques cardíacos y la diabetes. Existen varios tratamientos muy efectivos que pueden ayudar a las personas químico-dependientes y a sus familias a enfrentar los problemas del abuso de sustancias. 

Si usted o alguno de sus seres queridos sufre de dependencia del alcohol o de otras sustancias, puede llamar a:

  • Condado Del Norte  (707) 464-4813
  • Condado de Humboldt (707) 476-4054
  • Condado de Lake  Norte Lake (707) 274-9101; Sur Lake (707) 994-7090
  • Condado de Lassen  (530) 251-8108
  • Condado de Marin (415) 755-2345
  • Condado de Mendocino (707) 472-2637
  • Condado de Modoc (530) 233-6319
  • Condado de Napa Adultos  (707) 253-4412; Adolescentes (707) 255-1855
  • Condado de Shasta (530) 225-5200, o;  (530) 225-5936
  • Condado de Siskiyou (530) 841-4890
  • Condado de Solano (707) 784-2220
  • Condado de Sonoma (707) 565-7450
  • Condado de Trinity (530) 623-1362
  • Condado de Yolo (916) 403-2970
  • Los miembros con KFHP (Kaiser)
    deben llamar al: (800) 464-4000

Servicios en Centros Regionales

Los miembros con discapacidades del desarrollo pueden elegibles para recibir servicios en Centros Regionales.

Si necesita información sobre los servicios ofrecidos por los Centros Regionales, o necesita una referencia a un Centro Regional, llame a su PCP o al Departamento de Coordinación de Cuidado Médico de PHC.

Servicios Infantiles de California

(California Children’s Services, CCS)

CCS es un programa que administra la atención médica de niños y jóvenes de hasta 21 años con ciertas discapacidades o condiciones médicas. PHC trabaja junto con CCS para que su hijo obtenga la atención que necesita.

CCS tiene oficinas locales en cada condado y personal que puede ayudarlo si usted cree que su hijo/a cumple las condiciones para inscribirse en CCS.

Para contactar a CCS y obtener más información sobre cómo trabaja CCS, debe llamar al Departamento de Servicios para miembros de PHC y pedir el número de la oficina local de CCS para el condado donde reside.

Si su hijo ya tiene CCS y usted necesita ayuda para conseguir atención, comuníquese con el Departamento de Coordinación de la Atención Médica de PHC al 800-809-1350.

Servicios para asuntos delicados

Incluye servicios de planificación familiar, pruebas y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, pruebas de SIDA/VIH y servicios y consejería sobre abortos (finalización del embarazo).

Para obtener servicios para asuntos delicados usted puede visitar directamente a su PCP o acudir a cualquier proveedor de Medi-Cal. No necesita Autorización Previa.

Todos los miembros tienen derecho a la confidencialidad cuando obtienen estos servicios.

Servicios para adultos basados en la comunidad

​(Community Based Adult Services, CBAS)

Usted puede calificar para los Servicios para Adultos Basados en la Comunidad (CBAS), si debido a un problema de salud le resulta difícil cuidarse usted mismo y necesita ayuda. Si usted cumple las condiciones, PHC lo enviará a un centro de CBAS que pueda ayudarle. Si no hay centros de CBAS en el condado donde reside obtendremos los servicios que necesita por medio de otros proveedores.

CBAS cubre servicios como atención de enfermería especializada, servicios sociales, comidas y terapia física, ocupacional y del habla. Los centros de CBAS también ofrecen entrenamiento y apoyo para su familia o su cuidador.

Puede calificar para CBAS si usted se encuentra en un Centro Diurno de Salud para Adultos (Adult Day Health Care, ADHC) o si su proveedor lo ha referido al CBAS.

Para conseguir CBAS necesita Autorización Previa de PHC.

Servicios para el cuidado de la salud

Incluye la atención de la salud que usted recibe en el hogar. 

Puede obtener servicios para el cuidado de la salud en el hogar con la Autorización Previa de su proveedor y PHC.

Servicios preventivos por trastornos debidos al abuso de sustancias

Los servicios de detección de abuso de alcohol están cubiertos para todos los miembros a partir de los 17 años de edad. Estos servicios para el abuso de alcohol cubren la Detección, Intervención Breve y Referencia para el tratamiento (SBIRT, por su sigla en inglés):

  • Una prueba anual de detección del uso arriesgado de alcohol
  • Tres sesiones anuales de intervención breve de 15 minutos cada una, para abordar el uso arriesgado de alcohol
Servicios quiroprácticos

Este es un Beneficio Limitado - Vea la página 33 para obtener más información

Puede recibir servicios quiroprácticos de un Centro de Salud. No todos los centros de salud ofrecen este servicio. Consulte la Sección 3 de este Manual para obtener más información.

Suministros médicos

Incluye suministros desechables (que no se vuelven a utilizar), como catéteres, vendas, guantes y otros suministros necesarios por razones médicas.

Los suministros médicos necesitan Autorización Previa de su PCP.

Terapia del habla

​Este es un Beneficio Limitado - Vea la página 33 para obtener más información

Incluye atención para personas que han tenido un ataque de apoplejía (derrame cerebral) o un cáncer que afecta el habla.

A veces la terapia del habla también tiene cobertura para otras condiciones médicas.

Para la terapia del habla necesita Autorización Previa de su PCP. Si necesita más de una cita, necesita Autorización Previa de PHC.

Terapia física y vocacional

Este es un Beneficio Limitado - Vea la página 33 para obtener más información

Incluye atención médica cuando usted necesita terapia física o terapia vocacional después de una enfermedad, lesión o cirugía.

Necesita Autorización Previa de su PCP y PHC para obtener estas terapias.

Transporte - no médico

​Para el transporte no médico (acera a acera en un autobus, coche, taxi o van sin la asistencia del conductor) desde y hacia citas/servicios cubiertos por PHC, haga clic aquí

Transporte - médico no de emergencia

Puede usar transporte médico que no es de emergencia (NEMT, por su sigla en inglés) cuando usted no puede acudir a su cita médica en automóvil, autobus, tren o taxi, y el plan paga por su condición médica o física.

 

NEMTes una ambulancia, una furgoneta para portar camillas o un van para sillas de ruedas. NEMT no es un automóvil, autobus o taxi. PHC permite al costo más bajo NEMT para sus necesidades médicas cuando necesita un paseo a su cita. Esto significa, por ejemplo, si una van de silla de ruedas es capaz de transportarte, PHC no pagará una ambulancia.

 

NEMT se puede usar cuando:

 

•      Es médicamente necesario;

•      Usted no puede usar autobus, taxi, automóvil o furgoneta para ir a su cita;

•      Lo pide un proveedor de PHC; y

•      PHC lo ha aprobado por anticipado.

 

Para pedir un NEMT, llame al Departamento de Coordinación de Cuidado Médico de PHC al (800) 809-1350 al menos un día laboral (Lunes a Viernes) antes de su cita. O llame tan pronto como pueda si tiene una cita urgente. Tenga a mano su tarjeta de identificación de miembro al hacer la llamada.

Límites del NEMT:

 

Puede usar NEMT si cumple con las condiciones mencionadas.

 

¿En qué casos no aplica?

 

Si llega a su cita médica en automóvil, autobus, taxi o avión. No se proporcionará transporte si el servicio no es cubierto por PHC. Una lista de los servicios cubiertos se encuentra en este manual para miembros.

 

Si lo llevan desde un hospital hasta un Centro de Enfermería Especializada (también llamado Cuidado Médico a Largo Plazo) su proveedor no necesita la Autorización Previa de PHC. Si el transporte se debe a otra razón, su proveedor necesita Autorización Previa de PHC.

 

El transporte médico no de emergencia se cubre con la Aprobación Previa de PHC para el transporte a cualquier servicio médico cubierto por Medi-Cal. Esto incluye algunos servicios que no son proporcionados por PHC. Algunos ejemplos son:

 

  • Cuidado de salud mental especializada recibida por el Condado de su residencia (si tiene una receta médica de su proveedor especializado de salud mental)

  • Cuidado dental proporcionado por su Dentista (si tiene una receta médica de su proveedor dental)

  • Diálisis proporcionado en un centro de diálisis (si es prescrito por su proveedor de atención médica)

Costo para el Miembro:

 

El transporte no tiene costo cuando PHC lo autoriza.

Tratamiento de Salud del Comportamiento (TSC) para el Trastorno del Espectro Autista (TEA)

El tratamiento incluye modificación de conducta y otros servicios basados en pruebas. Esto significa que los servicios han sido evaluados y han demostrado ser eficaces. Los servicios deben desarrollar o recuperar la habilidad del Miembro con Trastorno del Espectro Autista (TEA) para realizar actividades cotidianas.

Los servicios de tratamiento de salud del comportamiento deben ser:

  • Médicamente necesarios; y
  • Ordenados por un médico o un psicólogo autorizado; y
  • Aprobados por el Plan; y
  • Brindados de acuerdo con el plan de tratamiento aprobado por el plan del Miembro.

Usted puede calificar para recibir servicios de tratamiento de salud del comportamiento si: 

  • Tiene menos de 21 años de edad; y
  • Tiene un diagnóstico de TEA; y
  • Presenta comportamientos que interfieren con su vida familiar o cumunitaria. Ejemplos de este tipo de comportamientos: ira, enojo, violencia, autolesión, fuga, o dificultades con sus habilidades para la vida cotidiana, para jugar o para comunicarse.

Usted no califica para recibir servicios de tratamiento de salud del comportamiento si: 

  • No está médicamente estable; o
  • Necesita servicios médicos o de enfermería las 24 horas del día; o
  • Tiene una discapacidad intelectual y necesita procedimientos realizados en un hospital o en un Centro de Atención Intermedia para Personas con Discapacidad Intelectual" (también conocido como ICF/ID).

Si está recibiendo actualmente  servicios de tratamiento de salud del comportamiento en un Centro Regional, el Centro continuará brindándole estos servicios hasta que se desarrolle un plan para hacer la transición.

Si tiene cualquier pregunta, llame al Departamento de Servicios para Miembros de PHC o pídale información a su Proveedor de Atención Primaria sobre detección, diagnóstico y tratamiento del Trastorno del Espectro Autista (TEA).

Costo para los Miembros:

  • Estos servicios son gratuitos para los Miembros.
Women, Infants and Children, WIC

​(Programa de nutrición suplementaria para mujeres, bebés y niños)

WIC le da a las mujeres embarazadas y a las madres que acaban de dar a luz información sobre nutrición y cupones para comprar comida saludable. Si quiere saber más sobre WIC hable con su proveedor. 

Llame el localizador de la Oficina local WIC al (888) 942-9675 (WIC-Works) para localizer la oficina WIC más cercana de usted.​