ЖАЛОБЫ, АПЕЛЛЯЦИИ и ЗАПРОСЫ НА СЛУШАНИЕ В СУДЕ ШТАТА

​Ваше мнение имеет значение! 

Мы хотим, чтобы вы получали качественный уход и обслуживание. Если у вас возникли проблемы при использовании страхового плана PHC Medi-Cal, вы имеете право подать жалобу или апелляцию. Сообщая нам о своих трудностях, вы помогаете нам улучшать качество обслуживания для всех участников плана. Мы ни в коем случае не дискриминируем и не наказываем участников, которые подают жалобы.

​Кто может подать жалобу?

Любой участник PHC может подать жалобу.Вы должны быть полномочным участником страхового плана на момент возникновения проблемы или отказа в оплате услуг. 

Вы также можете уполномочить представителя действовать от вашего имени. Для этого необходимо заполнить специальную Форму передачи полномочий.Уполномоченными представителями могут быть, например, родители детей, взрослые дети престарелых родителей, соседи и/или друзья. Поставщик услуг может подать апелляцию от вашего имени без Формы передачи полномочий.Это объясняется тем, что поставщики оспаривают услуги, которые необходимы для вашего лечения. Тем не менее, вам будет необходимо заполнить Форму передачи полномочий, если поставщик услуг подает от вашего имени жалобу.

Типы дел

Что такое жалоба?
Вы недовольны полученной услугой? Жалоба — это запрос в адрес PHC на рассмотрение проблемной ситуации в отношении услуг, которые вам оказывает ваш врач или PHC. Например вы можете пожаловаться на то, что вам приходится слишком долго ждать приема у врача. При подаче жалоб не существует временных ограничений.

Что такое апелляция?
Апелляция – это запрос в адрес PHC на пересмотр решения об отказе, ограничении или прекращении обслуживания. Сюда также относятся отказы в оплате тех или иных услуг. Например вы можете подать апелляцию, если вы не согласны с решением отказать вам в проведении операции. Вы должны подать апелляцию в течение 60 календарных дней с даты письма, уведомляющего о таком решении (NOA).

Чего ожидать

Процесс подачи жалоб и апелляций

После оформления дела мы назначим специалиста по рассмотрению жалоб и апелляций, который проанализирует вашу проблему. Через 5 дней или раньше вам будет отправлено письмо с подтверждением получения вашей жалобы или апелляции. Специалист по рассмотрению жалоб и апелляций также позвонит вам, чтобы задать вопросы о заявленной проблеме. Ближе к концу процесса специалист по рассмотрению жалоб и апелляций позвонит или напишет вам письмо, в котором будут указаны результаты проведенного расследования.

При подаче апелляции вы имеете право представить доказательства, подтверждающие ваши права на получение той или иной льготы. Такие доказательства должны быть представлены в течение 10 дней с момента подачи апелляции. Если в отношении вашего дела одобрена процедура ускоренного рассмотрения, доказательства необходимо представить в течение первых 24 часов. Прочитать дополнительную информацию относительно Сроков. Специалист по рассмотрению жалоб и апелляций сообщит вам, нужно ли вам представлять доказательства раньше.

Более подробная информация о процессе рассмотрения жалоб и апелляций содержится в нашей Политике CGA024
Информация о процессе рассмотрения жалоб на дискриминацию участников содержится в Политике CGA022

​Сроки

Большинство жалоб и апелляций расследуются в течение 30 календарных дней.

Если вы считаете, что ожидание в течение 30 календарных дней серьезно угрожает вашему здоровью или жизни, вы можете попросить об ускоренном рассмотрении вашего дела. Если медицинский директор PHC согласится с тем, что ваше здоровье или жизнь находятся под угрозой, дело будет рассмотрено в течение 72 часов.

Как подать жалобу или апелляцию

1-800-863-4155 или телетайп 1-800-735-2929
Звоните в Службу поддержки участников с понедельника по пятницу с 8 am до 5:00 pm. Обратитесь в Службу поддержки участников, если вам нужен переводчик или другие языковые службы.  

Вы являетесь участником?  Подать сейчас

По ссылке «Подать сейчас» вы перейдете на Портал участников PHC. Вам нужно будет войти в систему и подать жалобу.Позвоните в Службу поддержки участников, если вам нужна помощь.

 

ДРУГИЕ СПОСОБЫ ПОДАЧИ ЖАЛОБ

Удобнее всего сделать это по телефону Службы поддержки участников или через Интернет. Тем не менее, вы также можете подать жалобу, используя варианты, описанные ниже. 

Вы можете заполнить Форму подачи жалоб и апелляций, в которой следует описать вашу проблему.Расскажите нам, что случилось и как мы можем вам помочь. Объясните, почему вы недовольны услугой или почему вы считаете, что ваша льгота должна быть одобрена.Отправьте заполненную Форму подачи жалоб и апелляций в PHC.Вы можете отправить ее по почте или факсу. Вы также можете передать ее лично или через своего врача. Используйте контактную информацию, указанную ниже.

Почтовый адрес:
Partnership HealthPlan of California
ATTN: Grievance & Appeals Department
4665 Business Center Drive, Fairfield, CA 94534

Факс: 1-707-863-4351

Лично в офисе PHC по адресу:
Фэйрфилд – Fairfield: 4665 Business Center Drive, Fairfield, CA 94534
Реддинг – 3688 Avtech Parkway, Redding, CA 96002

Лично у поставщика услуг, заключившего договор с PHC. Скажите, что вы хотите «подать жалобу или апелляцию»

​Государственное слушание

Если вы недовольны решением, принятым по вашей апелляции, вы можете подать заявку на государственное слушание вашего дела. Во время государственного слушания участник может попросить судью по вопросам административного права (ALJ) из Департамента социального обслуживания пересмотреть решение PHC по апелляции. Такой судья внимательно рассмотрит решение PHC по апелляции, доказательства и свидетельские показания. Отдел обслуживания участников PHC поможет вам подать заявку на государственное слушание в Департамент социального обслуживания. Вы также можете подать ее, используя следующие способы:

По телефону Департамента социального обслуживания штата Калифорнии
1-800-743-8525
1-800-952-8349 (телетайп)

По почте:
California Department of Social Services
State Hearings Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

По факсу Департамента социального обслуживания штата Калифорнии

1-916-651-2789

На сайте
www.cdss.ca.gov/hearing-requests
Нажмите здесь, чтобы подать заявку онлайн

Вы можете представлять себя на государственном слушании. Вы также имеете право на получение бесплатной юридической помощи от Юридической службы Северной Калифорнии. Вы можете связаться с этой службой по телефону 1-888-354-4474 или на сайте www.lsnc.net. Юристы подберут офис службы рядом с вами.
 
Офис государственного омбудсмена по вопросам регулируемого обслуживания Medi-Cal также может ответить на ваши вопросы. Звоните по телефону 1-888-452-8609 или телетайпу 1-800-735-2929 с понедельника по пятницу 8 am до 5 pm.