PartnershipAdvantage (HMO SNP): Declaración de Derechos y Responsabilidades de los Miembros

Nuestro plan debe respetar sus derechos como miembro del plan

Debemos proporcionar información de una manera que le sea útil (en otros idiomas distintos al inglés que se hablan en el área de servicio del plan, en Braille, en letra grande u otro formato alterno, etc.).

Para obtener información por parte nuestra de una manera que funcione para usted, llame al Departamento de Servicios al miembro de PHC.

Nuestro plan cuenta con personas y servicios de traducción disponibles para responder a las preguntas de los miembros que no hablan inglés. También le podemos dar información en Braille, en letra grande y en otros formatos alternos, si lo necesita. Si usted es elegible para Medicare debido a una discapacidad, estamos obligados a proporcionarle información sobre los beneficios del plan que sean accesibles y adecuados para usted.

Si tiene dificultades para obtener información de nuestro plan debido a problemas relacionados con el idioma o una discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana, y dígales que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento

Nuestro plan debe obedecer las leyes que le protejan a usted contra la discriminación y el tratamiento injusto. Nosotros no discriminamos por raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad de la persona.

Si desea más información o tiene inquietudes acerca de la discriminación o tratamiento injusto, llame a la Oficina de Derechos civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) o a su Oficina de Derechos civiles local.

Si tiene alguna discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a atención llame al Departamento de Servicios al miembro. Si tiene una queja, como un problema con el acceso de silla de ruedas, Servicios al miembro le puede ayudar.

Debemos asegurarnos de que usted obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos

Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de atención primaria (PCP) en la red del plan para proporcionarle y hacer los arreglos para sus servicios cubiertos. Llame a Servicios al miembro para saber qué médicos están aceptando nuevos pacientes. También tiene derecho de visitar un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo) sin una referencia.

Como un miembro del plan, tiene el derecho de tener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un periodo razonable de tiempo. Esto incluye el derecho a obtener servicios de especialistas cuando usted necesite atención. Usted también tiene el derecho de surtir o reabastecer sus recetas médicas en cualquiera de las farmacias de nuestra red, sin grandes demoras.

Si piensa que no está recibiendo su atención médica o medicamentos de la Parte D dentro de un plazo de tiempo razonable, el Capítulo 9 de este folleto le indica lo que puede hacer.

Debemos proteger la privacidad de su información médica personal

Las leyes federales y estatales protegen sus registros médicos e información médica personal. Protegemos su información médica personal de acuerdo con lo exigido por estas leyes.

• Su "información médica personal" incluye la información personal que usted nos brindó cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud.



• Las leyes que protegen su privacidad le otorgan derechos relacionados con la forma de obtener información y controlar cómo se utiliza su información médica. Nosotros le proporcionamos un aviso por escrito, llamado "Aviso de práctica de privacidad" que informa acerca de estos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información médica.

¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?

• Nos aseguramos de que personas que no están autorizadas vean o cambien sus registros.



• En la mayoría de situaciones, si proporcionamos su información médica a cualquier persona que no le esté brindando su atención o que la pague, es necesario que primero obtengamos permiso por escrito por parte de usted. El permiso legal lo puede otorgar usted o alguien a quien usted le haya dado facultad legal para tomar decisiones en nombre suyo.



• Existen ciertas excepciones en que no es necesario obtener su permiso por escrito primero. La ley permite o exige estas excepciones.



• Por ejemplo, se nos pide que divulguemos información médica a agencias gubernamentales que estén verificando la calidad de la atención.



• Debido a que usted es un miembro de nuestro plan por medio de Medicare, se nos exige que entreguemos a Medicare su información médica, incluyendo información acerca de sus medicamentos con receta médica de la Parte D. Si Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con estatutos y reglamentos Federales..

Puede ver la información en sus registros y saber cómo se ha compartido con otros

Usted tiene el derecho de ver sus registros médicos que se mantienen en el plan y obtener una copia de los mismos. También tiene el derecho de pedirnos que agreguemos o corrijamos sus registros médicos. Si nos pide hacer esto, consideraremos su solicitud y decidiremos si se deben realizar los cambios.

Tiene derecho a saber cómo se compartió su información médica con otros por cualquier otro propósito que no sea rutinario.

Si tiene preguntas o inquietudes acerca de la privacidad de su información médica personal, llame al Departamento de Servicios al miembro de PHC.

Le debemos dar información acerca del plan, su red de proveedores y sus servicios cubiertos

Como miembro de nuestro plan, usted tiene derecho a obtener varias clases de información de parte nuestra. (Tiene derecho a obtener información de parte nuestra de una manera que le sea útil. Esto incluye obtener la información en idiomas aparte del inglés y en letra grande u otros formatos alternos).

Si usted necesita alguna de las siguientes clases de información, llame al Departamento de Servicios al miembro de PHC:

• Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca de la condición financiera del plan. También incluye información acerca de la cantidad de apelaciones que los miembros realizaron y las calificaciones de desempeño del plan, incluyendo cómo lo han calificado los miembros del plan y cómo se compara con otros planes médicos de Medicare Advantage.



• Información acerca de los proveedores de nuestra red, incluyendo las farmacias de nuestra red.



• Por ejemplo, usted tiene derecho a obtener información por parte nuestra acerca de las calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y cómo pagamos a los proveedores en nuestra red.



• Para obtener una lista de proveedores en la red del plan, consulte el Directorio de proveedores/farmacias.



• Para obtener una lista de las farmacias en la red del plan, consulte el Directorio de proveedores/farmacias.



• Para obtener información más detallada acerca de nuestros proveedores o farmacias, puede llamar al Departamento de Servicios al miembro de PHC o visitar nuestro sitio Web en www.partnershiphp.org.



• Información acerca de su cobertura y reglamentos que debe seguir al usar su cobertura.



• Le explicamos qué servicios médicos están cubiertos para usted, alguna restricción a su cobertura y las reglas que debe seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.



• Para obtener los detalles en su cobertura de medicamentos con receta médica de la Parte D, consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. La Lista de medicamentos cubiertos puede indicarle qué medicamentos están cubiertos y explicarle los reglamentos que debe seguir así como las restricciones a su cobertura para ciertos medicamentos.



• Si tiene preguntas acerca de los reglamentos o restricciones, llame al Departamento de Servicios al miembro de PHC.



• Información acerca de por qué algo no está cubierto y qué puede hacer al respecto.



• Si un servicio médico o un medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene derecho a esta explicación, incluso si recibió el servicio médico o medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red.



• Si no está satisfecho o no está de acuerdo con una decisión que tomamos acerca de qué atención médica o medicamento de la Parte D está cubierto para usted, tiene el derecho de pedirnos cambiar de decisión.

Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones acerca de su atención

Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en decisiones acerca de su atención médica

Usted tiene derecho a obtener información completa de sus médicos y otros proveedores de atención médica cuando busca atención médica. Sus proveedores deben explicar su condición médica y sus opciones de tratamiento en una forma en que usted pueda comprender.

También tiene derecho a participar plenamente en las decisiones acerca de su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones con sus médicos acerca de qué tratamiento es el mejor para usted, sus derechos incluyen lo siguiente:

• Conocer todas sus opciones. Esto significa que usted tiene derecho a ser informado acerca de todas las opciones de tratamiento que están recomendadas para su condición, no importa su costo o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye que se le informe acerca de los programas que nuestro plan ofrece para ayudar a los miembros a manejar sus medicamentos y a usar las medicinas con seguridad.



• Conocer los riesgos.Tiene derecho a que se le informe acerca de cualquier riesgo involucrado en su atención. Se le debe informar por anticipado si algún tratamiento o atención médica es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de rechazar cualquier tratamiento experimental.



• El derecho a decir "no". Usted tiene derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a abandonar un hospital u otra instalación médica, incluso si un médico le aconseja no hacerlo. También tiene derecho a dejar de tomar su medicamento. Por supuesto, si rehúsa el tratamiento o deja de tomar el medicamento, usted acepta la responsabilidad total de lo que le suceda a su cuerpo como resultado.



• Recibir una explicación si a usted se le deniega la cobertura para atención. Tiene derecho a recibir una explicación de parte nuestra si un proveedor le ha denegado la atención que usted cree que debe recibir. Para recibir esta explicación, tiene que pedirnos una decisión de cobertura.

Usted tiene derecho a dar instrucciones acerca de lo que se debe hacer, si no puede tomar decisiones médicas por su cuenta

En ocasiones, las personas se vuelven incapaces de tomar decisiones de atención médica por su cuenta debido a accidentes o enfermedades serias. Usted tiene derecho a decir lo que desea que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si desea, puede:

• Completar un formulario escrito para otorgar a alguna persona la autoridad legal para tomar decisiones médicas por usted, si en caso usted ya no tiene la capacidad de tomar decisiones por su cuenta.



• Dar instrucciones escritas a sus médicos acerca de cómo necesita que ellos manejen su atención médica, si usted llega a ser incapaz de tomar decisiones por su cuenta.

Los documentos legales que puede usar para dar sus instrucciones en forma anticipada en estas situaciones se denominan "Instrucciones anticipadas". Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes nombres para ellas. Los documentos llamados "Testamento en vida" (Living Will) y "Mandato notarial para atención médica"(Power of Attorney for Health Care) son ejemplos de instrucciones anticipadas.

Si desea usar una "instrucción anticipada" para dar instrucciones, esto es lo que debe hacer:

• Obtenga el formulario. Si necesita tener una instrucción anticipada, puede obtener un formulario con su abogado, un trabajador social o en algunas tiendas de artículos de oficina. En algunas ocasiones usted puede obtener formularios de instrucciones anticipadas en organizaciones que dan información a las personas acerca de Medicare. Complételo y fírmelo. Sin importar en dónde obtenga este formulario, recuerde que es un documento legal. Debe considerar tener un abogado que le ayude a prepararlo.



• Proporcione copias a las personas apropiadas. Debe dar una copia del formulario a su médico y a la persona que usted nombre en el formulario como la que tomará decisiones si usted no puede. También puede dar copias a sus amigos cercanos o familiares. Asegúrese de mantener una copia en casa.

Si usted sabe con anticipación que va a ser hospitalizado y tiene una instrucción anticipada firmada, lleve una copia consigo al hospital.

• Si usted ingresa al hospital, le preguntarán si usted ha firmado un formulario de instrucción anticipada y si lo lleva consigo.



• Si no ha firmado un formulario de instrucción anticipada, el hospital cuenta con formularios disponibles y le preguntará si quiere firmar uno.

Recuerde, es su elección si desea completar una instrucción anticipada (incluso si desea firmar una cuando esté hospitalizado). De acuerdo con la ley, nadie puede denegarle atención o discriminarlo por haber firmado o no una instrucción anticipada.

¿Qué pasa si no se siguen las instrucciones?

Si usted ha firmado una instrucción anticipada y cree que un médico o el hospital no ha seguido las instrucciones contenidas en la misma, puede presentar una queja al Departamento de Salud Pública de California (California Department of Public Health). Puede presentar una queja en línea al visitar www.cdph.ca.gov. También puede llamar al 916-558-1784 para obtener información general.

Usted tiene derecho a presentar quejas y solicitarnos que reconsideremos la decisión que hayamos tomado

Lo que necesita hacer para darle seguimiento a un problema o inquietud depende de la situación. Puede ser que tenga que pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura, o bien, presentar una queja. No importa lo que haga, pedir una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja, tenemos la obligación de tratarle con justicia.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de información acerca de apelaciones y quejas que otros miembros hayan presentado contra nuestro plan en el pasado. Para obtener esta información, llame al Departamento de Servicios al miembro de PHC.

¿Qué puede hacer si cree que se le está tratando injustamente o no se están respetando sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame a la Oficina de Derechos civiles

Si cree que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos debido a su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o TTY 1-800-537-7697, o bien, llamar a su Oficina de Derechos civiles local.

¿Se trata de algo más?

Si cree que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y que no se trata de discriminación, puede obtener ayuda para tratar el problema que está teniendo:

• Puede llamar a Servicios al miembro.



• Puede llamar al State Health Insurance Assistance Program.

Cómo obtener más información sobre sus derechos

Existen varios lugares en donde puede obtener más información acerca de sus derechos:

• Puede llamar a Servicios al miembro.



• Puede llamar al State Health Insurance Assistance Program. Puede comunicarse con Medicare.



• Puede visitar el sitio Web de Medicare (http://www.medicare.gov) para leer o descargar la publicación "Your Medicare Rights & Protections" (Sus derechos y protecciones de Medicare).



• O bien, puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, siete días a la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Usted tiene algunas responsabilidades como miembro del plan

¿Cuáles son sus responsabilidades?

Las cosas que debe hacer como miembro del plan se detallan a continuación. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con el Departamento de Servicios al miembro de PHC. Estamos aquí para ayudarle.

• Familiarícese con sus servicios cubiertos y con los reglamentos que debe seguir para obtener estos servicios cubiertos.



• Si usted tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura para medicamentos con receta médica además de nuestro plan, tiene la obligación de informárnoslo. Llame a Servicios al miembro para hacérnoslo saber.



• Tenemos la obligación de seguir las reglas establecidas por Medicare para asegurarnos de que usted está usando toda su cobertura en combinación cuando obtiene sus servicios cubiertos de nuestro plan. A esto se le denomina "coordinación de beneficios" porque involucra la coordinación de los beneficios médicos y de medicamentos que obtiene de nuestro plan con cualquier otro beneficio médico y de medicamentos disponibles para usted. Le ayudaremos con esto.



• Informe a su médico y a otros proveedores de atención médica que usted está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de membresía siempre que obtenga su atención médica o medicamentos con receta médica de la Parte D. Recuerde, use únicamente su membresía PartnershipAdvantage (HMO SNP) cuando obtenga servicios. No use su tarjeta Medicare (rojo, blanco y azul) o su tarjeta PHC Medi-Cal.



• Ayude a sus médicos y a otros proveedores para que le ayuden proporcionándoles información, haciendo preguntas y cumpliendo a cabalidad su atención.



• Para ayudar a sus médicos y a otros proveedores médicos a que le brinden la mejor atención, aprenda todo lo que pueda acerca de sus problemas de salud y deles la información que ellos necesitan acerca de usted y su salud. Siga los planes de tratamiento e instrucciones que usted y sus médicos acordaron.



• Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Se asume que sus médicos y otros proveedores de atención médica le van a explicar las cosas de una manera en que usted pueda comprender. Si hace una pregunta y no comprende la respuesta que se le da, pregunte de nuevo.



• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de otros pacientes. También esperamos que usted actúe de una manera que ayude al buen funcionamiento de la clínica de su médico, hospitales y otras clínicas.



• Pague lo que debe. Como un miembro del plan, usted es responsable de estos pagos:



• Por algunos de los servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted debe pagar su parte del costo cuando obtenga el servicio o medicamento. Esto será un copago (una cantidad fija).



• Si usted obtiene algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan o por otro seguro que posea, debe pagar el costo completo.



• Infórmenos si se muda. Si usted va a mudarse de casa, es importante que nos lo informe inmediatamente. Llame al Departamento de Servicios al miembro de PHC.



• Si usted se muda fuera del área de servicio de nuestro plan, no puede continuar siendo un miembro de nuestro plan. Podemos ayudarle a saber si va a mudarse fuera de nuestra área de servicio. Si usted deja nuestra área de servicio, podemos hacerle saber si contamos con un plan en su nueva área.



• Si se muda dentro de nuestra área de servicio, de todas maneras debemos saberlo para poder mantener su registro de membresía actualizado y saber cómo comunicarnos con usted.



• Llame a servicios al miembro para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También nos complace recibir alguna sugerencia que usted pueda tener para mejorar nuestro plan.