Hasta aprobación de CMS
PartnershipAdvantage (HMO SNP): Información de formulario
Formulario de Medicare Parte D
Haga clic aquí para ver el formulario de PartnershipAdvantage (Medicare Parte D). - 2012 (Muy pronto)
Nuestro formulario está configurado en una cuadricula. Esta cuadricula deberá de leerse de la izquierda a la derecha. Cada línea en el formulario le muestra el nombre del medicamento, co-pago que pueda tener, y alguna regla en especial si es que la hay para estos medicamentos. Si el medicamento tiene un co-pago de $3.30 o $6.50, es un medicamento de marca. Si el nombre del medicamento esta en letra itálica y solo tiene un co-pago de $0, es un medicamento genérico.
Primas, co-pagos, co-seguro, y deducibles pueden variar dependiendo en el nivel de Ayuda Extra (Extra Help) que beneficiarios puedan recibir. Favor de contactar al Plan para detalles.
Un formulario es una lista de todos los medicamentos que cubrimos. Tenemos un formulario que describe todos los medicamentos que cubrimos. Generalmente cubriremos los medicamentos descritos en nuestro formulario siempre que el medicamento sea médicamente necesario, la receta médica se surta en una farmacia de la red de servicios o a través de nuestro servicio de farmacia de pedidos por correo y se cumplan con otras reglas de cobertura. En ciertas situaciones, las recetas médicas que se surtan en una farmacia fuera de la red de servicios, también podrían estar cubiertas. Para ciertos medicamentos con receta, tenemos requisitos adicionales para la cobertura o límites en nuestra cobertura.
Los medicamentos en el formulario son seleccionados por nuestro Plan con la ayuda de un equipo de proveedores de atención médica. Nosotros seleccionamos las terapias con receta que se consideran son parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.
No todos los medicamentos están incluidos en el formulario. En algunos casos, la ley prohíbe la cobertura de ciertos tipos de medicamentos. (Ver "Exclusiones de medicamentos", posteriormente en esta sección, para mayor información acerca de los tipos de medicamentos que no pueden ser cubiertos por el Plan de medicamentos con receta de Medicare.) En otros casos, nosotros decidimos no incluir un medicamento en particular.
Usted puede encontrar medicamentos en nuestro formulario utilizando ya sea Afección médica/uso o la lista alfabética.
- Afección médica/uso. Los medicamentos en esta categoría están agrupados en categorías de acuerdo con las afecciones médicas que se utilizan para su tratamiento. Si usted conoce para qué se utiliza el medicamento, busque el nombre de la categoría y luego el nombre del medicamento. Los medicamentos genéricos y los medicamentos de marca comunes se encuentran en la lista.
- Lista alfabética. Usted puede utilizar el índice para encontrar su medicamento. Junto al medicamento que seleccionó encontrará el número de la página donde puede encontrar la información de cobertura. Diríjase al número de la página que aparece y busque el nombre de su medicamento en la primera columna de la lista.
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Administración de la utilización
Para ciertos medicamentos con receta, hay reglas especiales que restringen cómo y cuando el Plan los cubre. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estos requisitos para ayudar a nuestros miembros a usar los medicamentos de la manera más efectiva. Estos límites y requisitos nos ayudan a controlar los costos del plan de medicamentos, que mantiene su cobertura de medicamentos más asequible.
En general, nuestros requisitos le animan que reciba un medicamento que le trabaje para su condición médica y que sea segura. Siempre que un medicamento seguro de bajo-costo trabaje medicamente tan bien como un medicamento de alto-costo, las reglas del plan están destinadas a alentar a usted y a su doctor a usar la opción de bajo-costo. También tenemos que cumplir con las normas y reglamentos de Medicare para cobertura de medicamentos y participación en los gastos.
Utilizando medicamentos genéricos siempre que pueda
Un medicamento genérico trabaja igualmente que un medicamento de marca, pero usualmente cuesta menos. Cuando una versión genérica de un nombre de marca está disponible, las farmacias de nuestra red tienen que ofrecer la versión genérica. Sin embargo si su doctor nos ha dicho la razón medica que el medicamento genérico no funciona para usted, entonces vamos a cubrir el medicamento de marca. (Su parte de costo puede ser mayor por el medicamento de marca que por el medicamento genérico).
Obteniendo aprobación por adelantado del plan
Para ciertos medicamentos, usted o su doctor necesitan obtener aprobación del plan antes de que estemos de acuerdo en cubrir el medicamento para usted. Esto se llama "autorización previa". A veces la necesidad de obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso adecuado de ciertos medicamentos. Si usted no recibió esta aprobación, su medicamento tal vez no estará cubierto por el plan.
Probar un medicamento diferente primero
Este requisito le anima a probar un medicamento seguro y eficaz antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el Medicamento A y Medicamento B curan la misma condición médica, el plan puede requerir que usted pruebe el Medicamento A primero. Si el medicamento A no funciona para usted, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama "Terapia de Paso".
Cantidad restringida
Para ciertos medicamentos, limitamos la cantidad de medicamento que usted puede recibir. Por ejemplo, el plan podría limitar cuantas veces usted puede surtir su medicamento, o que cantidad de un medicamento puede recibir cada vez que surta sur receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomarse una pastilla al día por cierto medicamento, podemos limitar la cobertura de su receta a no más de una pastilla por día.
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Cambios al Formulario de Medicare Parte D
Nosotros podemos agregar o eliminar medicamentos del formulario durante el año. Los cambios en el formulario pueden afectar que medicamentos están cubiertos y cuánto pagará cuando surta su receta. Si eliminamos medicamentos del formulario, o agregamos autorizaciones previas, limitamos la cantidad o las restricciones de la terapia de pasos y usted está tomando el medicamento afectado por el cambio, nosotros le notificaremos acerca del cambio por lo menos con 60 días de anticipación a la fecha en que el cambio se haga efectivo. Si nosotros no le notificamos anticipadamente acerca del cambio, usted tendrá un suministro del medicamento por 60 días cuando usted solicite una reposición del medicamento. Sin embargo, si un medicamento es eliminado de nuestro formulario porque el medicamento ha sido retirado del mercado, nosotros no le daremos un aviso anticipado de 60 días antes de eliminar el medicamento del formulario. En su lugar, nosotros eliminaremos el medicamento de nuestro formulario inmediatamente y notificaremos a los miembros sobre el cambio tan pronto como sea posible.
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Determinaciones de la cobertura
Nosotros tomaremos decisiones oportunas cuando usted solicite utilizar la cobertura para un medicamento con receta de Medicare Parte D.
Una decisión sobre si nosotros cubriremos un medicamento con receta médica de la Parte D puede ser:
- una “decisión estándar” que se toma en un período de tiempo estándar (por lo general en 72 horas), o
- puede ser una “decisión rápida” que se toma más rápido (por lo general en 24 horas).
A una decisión rápida se le llama una “determinación de cobertura expedita.” Usted puede solicitar una decisión rápida solamente si usted o su médico consideran que esperar por una decisión estándar podría dañar su salud o su habilidad para recuperar su máxima función. Las decisiones rápidas aplican solamente para las solicitudes de medicamentos de la Parte D que usted aún no haya recibido. Usted no puede obtener una decisión rápida si está solicitando el pago para un medicamento de la Parte D que ya haya recibido.
Si nosotros no le concedemos su revisión “rápida” o su médico la solicita, tomaremos nuestra decisión en el período de tiempo “estándar” de 72 horas mencionado anteriormente. Si nosotros le indicamos por teléfono sobre nuestra decisión de no proporcionar una revisión “rápida”, usted puede solicitar en ese momento un reclamo acelerado si no está de acuerdo. De lo contrario, nosotros le enviaremos una carta explicando nuestra decisión a los tres días calendario posterior a nuestra llamada. La carta también le indicará cómo presentar un “reclamo” si usted no está de acuerdo con nuestra decisión de denegarle su solicitud de una revisión “rápida”, y le explicará que nosotros automáticamente le daremos una decisión rápida si usted obtiene una explicación del médico.
Para solicitar una determinación de cobertura por teléfono, llame al 1-866-264-3626 de 8am a 8pm, 7 días a la semana. Los usuarios de TTY deberán de llamar al 1-800-735-2929 o al 711.
Para enviar por fax una solicitud de determinación de cobertura mande su solicitud a Partnership Healthplan de California, Attn: Departamento de Farmacia, 360 Campus Lane Suite 100, Fairfield, CA 94534.
Los miembros pueden hacer determinaciones de cobertura utilizando el siguiente formulario:
http://cms.hhs.gov/PrescriptionDrugCovGenIn/Downloads/ModelCoverageDeterminationRequestForm.pdf
Los proveedores pueden hacer determinaciones de cobertura para sus pacientes utilizando el siguiente formulario:
http://www.cms.hhs.gov/MLNProducts/Downloads/Form_Exceptions_final.pdf
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Obteniendo una excepción al formulario
Usted puede solicitarnos que se haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay diferentes clases de excepciones que puede solicitarnos.
- Usted puede solicitarnos cubrir su medicamento, aunque no esté en nuestro formulario.
- Usted puede solicitarnos exonerar las restricciones de cobertura o de límites de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos limitamos la cantidad de medicamentos que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que hagamos una exoneración del límite y cubramos más.
Generalmente, nosotros sólo aprobaremos su solicitud para una excepción si el medicamento alternativo incluido en el formulario del plan no fuera tan efectivo para tratar su afección, o si le pudiera causar efectos médicos adversos.
Si nosotros aprobamos su solicitud de excepción, nuestra aprobación es válida para el resto del año del plan, siempre que su médico le continúe recetando el medicamento y éste siga siendo seguro y efectivo para el tratamiento de su afección. Si nosotros denegamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.
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Garantía de calidad (errores de medicación, interacciones adversas de fármacos y uso de medicamentos)
PartnershipAdvantage ha establecido medidas de garantía de seguridad y sistemas para reducir errores de medicación, interacciones adversas de fármacos y mejoramiento del uso de medicamentos.
Nosotros tenemos políticas y procedimientos que definen los estándares para la práctica farmacéutica. Entre ellos se incluyen los siguientes:
- Revisiones de la utilización de medicamentos cada vez que usted surta una receta para asegurarnos que todos nuestros miembros estén obteniendo una atención segura y apropiada. Durante estas revisiones, nosotros buscamos problemas de medicación tales como duplicación de medicamentos que son innecesarios, medicamentos que son inapropiados debido a su edad o sexo, posibles interacciones dañinas entre medicamentos que usted esté tomando, alergias a medicamentos y errores en la dosificación de medicamentos.
- Reporte de nuestras prácticas de garantía de seguridad en Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (por sus siglas en inglés, CMS).
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Nuestra Póliza de Transición
Los miembros nuevos en nuestro Plan pueden estar tomando medicamentos que no están en nuestra lista de medicamentos aprobados o que están sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o terapia de pasos. Estos cambios en nuestra lista de medicamentos aprobados también pueden afectar a los miembros actuales de un ano al otro. Los miembros deben hablar con sus médicos para decidir si deben cambiar a un medicamento apropiado que cubramos o solicitar una excepción de la lista de medicamentos aprobados. Que es una excepción? Para conocer más acerca de cómo solicitar una excepción comuníquese con el Departamento de Servicio al Miembro. Si su medicamento no está en la lista de medicamentos, está sujeto a ciertas restricciones, como terapia de pasos o autorización previa, o ya no estará en el listado de medicamentos del año siguiente, y usted necesita ayuda para cambiar un medicamento adecuado que cubramos o solicitar una excepción de formulario.
Durante el periodo que los miembros están hablando con sus médicos para determinar el curso de acción correcto, podemos proporcionar un suministro temporal del medicamento fuera del formulario si dichos miembros necesitan resurtir el medicamento durante los primeros 90 días después de inscribirse en nuestro Plan. Si es un miembro actual afectado por un cambio en el formulario de un ano al otro, le proporcionaremos un suministro temporal del medicamento que no se encuentra en el formulario si necesita una reposición del medicamento durante los primeros 90 días del nuevo año del plan le dará la oportunidad de trabajar con su médico para cambiar a un medicamento que cubramos o solicitar una excepción del formulario para el próximo ano.
Cuando un miembro va a una farmacia de la red y proporcionamos un suministro temporal de un medicamento, que no está en nuestro formulario o que tiene restricciones o límites de cobertura (pero si se considera un medicamento de la Parte D) nosotros cubriremos el suministro de 90 días (a menos que la receta sea por menos días). Después de cubrir el suministro temporal (hasta 90 días), por lo general no vamos a pagar por estos medicamentos como parte de nuestra transición de póliza. Nosotros le proveeremos una notificación por escrito después de cubrir su suministro temporal. Este aviso le explicara los pasos a seguir para solicitar una excepción y como trabajar con su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento apropiado que cubrimos.
Si un miembro nuevo es residente de un centro de atención a largo plazo (como un hogar para personas mayores) cubriremos un suministro temporal de 31 días (a menos que su receta sea para menos días). En caso de ser necesario, cubriremos más de una receta de estos medicamentos durante los primeros 90 días a partir de que un miembro nuevo se inscriba en nuestro Plan. Si el residente se ha inscrito en nuestro plan por más de 90 días y necesita un medicamento que no está en nuestro formulario o está sujeto a otras restricciones, como la terapia de paso o los limites de dosis nosotros cubriríamos un suministro temporal de 31 días de emergencia de el medicamento (al menos que la receta médica sea para menos días) mientras el miembro nuevo tramita una excepción de la lista de medicamentos aprobados. Tenga en cuenta que nuestra póliza de transición aplica únicamente para los medicamentos incluidos en "medicamentos de la parte D" que se compren en una farmacia de la red. La póliza de transición no se puede utilizar para comprar un medicamento que no sea de la Parte D o que no pertenezca a la red, a menos que califique para un acceso fuera de la red. Vea Capitulo 5 para información sobre medicamentos que no son de Parte D.
Para solicitar un suministro temporal, llame a Servicios para Miembros (ver ponerse en contacto con PartnershipAdvantage para obtener el número).
Durante el tiempo en que usted está recibiendo un suministro temporal de un medicamento usted debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando su suministro temporal se acaba. Tal vez hay un medicamento cubierto por el plan que podría funcionar igual de bien para usted. O usted y su médico pueden solicitar al plan hacer una excepción para ti para cubrir el medicamento en la forma en que desea que sea cubierto. Para más información, verifique su evidencia de cobertura (EOC) o llame al Departamento de Servicio para Miembros.
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Subsidio por bajos ingresos
Los miembros que califican para PartnershipAdvantage tienen Medicare y cobertura de alcance completo de Medi-Cal. Al calificar a Medi-Cal, también califica para la "Ayuda adicional" de su cobertura con medicamentos con receta médica por medio de la Parte D de Medicare.
Esta "Ayuda adicional" también se conoce como Subsidio por bajos ingresos. El calificar para el subsidio significa que no tiene prima por la Parte D en PartnershipAdvantage y tiene los siguientes copagos para los medicamentos en la brecha de cobertura:
Si se encuentra en, o por debajo del 100% del Nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés):
$0.00 por medicamentos genéricos
$3.30 por medicamentos de marca
Si se encuentra en, o por debajo del 100% del Nivel federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés):
$0.00 por medicamentos genéricos
$6.50 por medicamentos de marca
Los miembros de PartnershipAdvantage reciben esta información en un anexo de su Evidencia de cobertura, llamado Complemento de subsidio por bajos ingresos, al momento de inscribirse y cada año.
"Algunos miembros califican para $0 co-pagos todo el ano si se encuentran en un Centro de Enfermería Especializada (SNF). Si usted piensa que califica para un costo compartido rebajado para medicamentos genéricos o de marca, usted puede presentar pruebas de su Medi-cal o su estado de SNF poniéndose en contacto con el Departamento de Servicio para Miembros. Para más información haga clic en el siguiente enlace."
http://www.cms.hhs.gov/PrescriptionDrugCovContra/17_Best_Available_Evidence_Policy.asp
Para saber más sobre el Subsidio de bajos ingresos y para ver si usted califica, comuníquese con la Administración del Seguro Social al número telefónico que aparece a continuación. La Administración del Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y el manejo de inscripciones para Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que son mayores de 65 años, o que tienen una discapacidad o enfermedad renal en fase terminal y cumplen ciertas condiciones, son elegibles para Medicare. Si usted ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, usted debe inscribirse en Medicare y pagar la prima de la Parte B. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción para Medicare. Para solicitar Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar nuestra oficina local del Seguro Social.
Administración del Seguro Social
LLAME AL 1-800-772-1213
Las llamadas a este número no tienen costo.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
Puede utilizar nuestros servicios de telefonía automatizada para obtener información grabada y realizar algunas operaciones las 24 horas del día.
TTY 1-800-325-0778
Para este número se necesita tener un equipo especial de teléfono y es únicamente para personas que tienen dificultades para escuchar o hablar.
Las llamadas a este número no tienen costo.
Disponible de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., de lunes a viernes.
SITIO WEB http://www.ssa.gov
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