PartnershipAdvantage (HMO SNP): Apelaciones y Reclamos

Le animamos a que se comunique con nosotros para que nos haga saber acerca de las preocupaciones o los problemas con los servicios de cobertura o con la atención que usted recibe. Usted puede presentar una apelación o queja y discutir cómo podemos ayudarle a resolver el asunto llamando al Departamento de Servicios al Miembro al 1-866-264-3626. Nosotros responderemos a sus preocupaciones tan pronto como sea posible. Para mayor información sobre los reclamos y apelaciones, por favor consulte la sección de Reclamos y Quejas de la Evidencia de Cobertura de PartnershipAdvantage.

Como miembro de PartnershipAdvantage, tiene derecho de recibir un informe del número acumulado de quejas, apelaciones y excepciones presentados en nuestro plan. Si desea ver este informe, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios al Miembro al (866) 264-3626. Puede comunicarse con nosotros 7 días a la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Los miembros con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar al California Relay Service (CRS) al (800) 735-2929 o llame al 711.

Tiene derecho de nombrar a alguien para que lo represente en relación con su apelación. Por favor llenar la Sección I del formulario que se proporciona a continuación. Su representante deberá llenar de la Sección II a la IV. Puede enviar por correo o fax el formulario lleno a Partnership HealthPlan of California. Nuestra información de contacto se menciona anteriormente.

Haga clic a continuación para abrir el formulario:
Formulario de CMS de nombramiento de representante (FORMULARIO CMS-1696)

Parte D Reclamos y Apelaciones

PartnershipAdvantage tiene contratos con farmacias  que iguala o supera los requisitos de CMS  para accesar farmacias en su área. Proporciona un proceso de apelaciones y reclamos para nuestros miembros para asegurar que usted reciba respuesta a cualquier preocupación o problema que pueda encontrar.

RECLAMOS:

Si tiene inquietudes o problemas con PartnershipAdvantage que no estén relacionados con el pago o cobertura de medicamentos, tiene el derecho de presentar una queja. Puede presentar la queja comunicándose con el Departamento de Servicios al Miembro de PartnershipAdvantage llamando sin costo al (866) 264-3626. Puede comunicarse con nosotros 7 días a la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los miembros con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar a California Relay Service (CRS) al 1-800-735-2929 o llame al 711.

Usted también puede enviar un formulario de apelaciones y reclamos de PartnershipAdvantage, o escribir una carta, directamente a:

PartnershipAdvantage
Grievance and Appeals Resolution Services
360 Campus Lane, Suite 100
Fairfield , CA 94534

Usted recibirá una carta informándole que PartnershipAdvantage recibió su reclamo, el nombre y número de teléfono del Especialista en Resolución de Reclamos que está manejando su reclamo, y el tiempo estimado para una respuesta por escrito. Una carta de resolución por escrito le será enviada por correo dentro de los siguientes 30 días que PartnershipAdvantage haya recibido su reclamo.

APELACIONES:

Como miembro, puede presentar una apelación si PartnershipAdvantage toma la decisión de no pagar, no aprobar o interrumpir un servicio que usted considera debería estar cubierto o que se le debería proporcionar. Esto puede incluir la denegación de medicamentos o involucrar el pago por servicios (incluyendo copagos y asuntos de facturación o reembolso) que usted recibió o considera que debe recibir según el programa de farmacias de PartnershipAdvantage. Usted o su representante nombrado deben presentar la apelación dentro de sesenta (60) días calendario a partir de la fecha del aviso de la determinación de cobertura (es decir, la fecha impresa o escrita en el aviso). Para apelar una decisión, comuníquese con el Departamento de Servicios al Miembro de PartnershipAdvantage llamando sin costo al (866) 264-3626. Puede comunicarse con nosotros 7 días a la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Los miembros con deficiencias auditivas o del habla pueden llamar a California Relay Service (CRS) al 1-800-735-2929 o llame al 711.

También puede enviar su apelación por escrito a:

PartnershipAdvantage
360 Campus Lane, Suite 100
Fairfield, CA 94534

Nosotros revisaremos su apelación y le enviaremos una carta indicándole nuestra decisión dentro de los siguientes siete (7) días después de haber recibido su solicitud de apelación. Si usted considera que su salud podría dañarse seriamente al esperar por una decisión respecto al medicamento, usted puede solicitar una decisión más rápida la cual será emitida en las 24 horas siguientes de haber recibido su apelación. En ambos casos, usted recibirá una notificación por escrito del resultado de su apelación, incluyendo cualquier derecho adicional de apelación el cual incluye una entidad independiente de revisión; las audiencias ante un Juez de Leyes Administrativas, revisadas por el Consejo de Apelaciones de Medicare, y una revisión judicial.