Medi-Cal - Sobre como Conseguir Cuidado

DEPARTAMENTO DE SERVICIOS A LOS MIEMBROS DE PHC

PHC cuenta con un Departamento de Servicios a los Miembros que está a su disposición de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Puede llamarnos al (707) 863-4120 or (800) 863-4155. Allí podrá encontrar a un Representante de Servicios a los Miembros, quien le absolverá sus preguntas acerca de PHC y lo ayudará con cualquier problema que usted pudiera tener en relación con su atención médica.

Usted debe llamar al Departamento de Servicios a los Miembros en las siguientes circunstancias:

• Si desea trasladarse a un nuevo proveedor de atención primaria.
• Si ha recibido una cuenta por atención médica.
• Si necesita una nueva tarjeta de identificación de PHC.
• Si desea presentar una apelación o reclamación acerca de PHC, su atención médica o su proveedor médico.
• Si tuviera alguna pregunta acerca de PHC o los servicios que presta PHC.
• Si tuviera alguna dificultad para concertar una cita médica.
• Si tuviera algún problema para que le surtan una receta.

A través del Departamento de Servicios a los Miembros de PHC se ofrecen servicios multilingües y servicios para los miembros con problemas de audición, lenguaje y vista. Para mayor información acerca de estos servicios, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros o remítase a las secciones adecuadamente tituladas de este sitio web.

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CÓMO ELEGIR A SU PROVEEDOR DE ATENCIÓN PRIMARIA

Partnership HealthPlan of California (PHC) envía a todos los miembros nuevos una lista de los médicos de atención primaria (PCP) que participan en nuestro plan de salud. Los miembros de PHC deben revisar esta lista y comunicar a PHC el PCP que hayan elegido.

Si desea una lista de los médicos participantes, puede llamar al Departamento de Servicios a los Miembros de PHC al (707) 863-4120 or (800) 863-4155. También puede acceder a la lista a través de este sitio web. Para revisar la lista de médicos participantes de PHC, debe seleccionar el indicador titulado "Proveedor" de la barra de menú que podrá encontrar en la parte superior de esta pantalla. Luego, se desplazará hacia abajo de la pantalla hasta la selección del menú titulada "Directorio de Proveedores" y seleccionará entonces su país de residencia.

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CÓMO HACER UNA CITA CON EL MÉDICO

Los miembros nuevos de PHC deben hacer una cita con su proveedor de atención primaria para que se les practique de inmediato un examen médico general. Ésta constituye una excelente forma de conocer a su medico y asegurarse de que usted esté en buen estado de salud. Si no sabe quién es su médico, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al (707) 863-4120 o al (800) 863-4155.

Lleve siempre su tarjeta de identificación de PHC, su tarjeta Medi-Cal y cualquier otra tarjeta de seguro de salud que tenga. Asegúrese de mostrar todas sus tarjetas de seguros de salud cuando reciba atención médica.

Algunas veces los consultorios de los médicos reciben a gran cantidad de personas y usted tendría que esperar más de lo que querría para ser atendido. Por ello, si no se siente bien, no espere hasta el último minuto para hacer una cita y consultar con su médico.

Si usted no puede concurrir a la cita con su médico, por favor, llame para cancelar la cita a la brevedad posible. Procure cancelar su cita al menos con 24 horas de anticipación.

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¿CUÁNTO DEBO ESPERAR PARA OBTENER UNA CITA CON EL MÉDICO?

Consultas regulares, no urgentes:

¿Se trata de una consulta por atención preventiva de la salud, por ejemplo, un control médico anual?

• Los bebés desde 0 hasta 24 meses: 14 días a partir de la fecha en que solicitó la consulta.
• Niños mayores de 24 meses y adultos: Hasta 6 semanas a partir de la fecha en que solicitó la consulta.

Recién nacidos que acaban de ser dados de alta del hospital:

Los recién nacidos que han abandonado el hospital antes de cumplirse 48 horas de su nacimiento deben concurrir a la consulta en el plazo de dos días.

¿Quiere consultar a un médico por una dolencia menor, por ejemplo, un resfriado? . 2 semanas a partir del momento en que solicitó la cita con el médico.

Urgencias o consultas de emergencia:

¿Necesita ver a un médico por una urgencia médica, por ejemplo, porque tiene fiebre alta?

• Se programará una cita dentro de las 24 horas siguientes al momento en que se comunicó con el consultorio de su médico.

¿Necesita consultar a un médico por una situación de emergencia?

• Obtendrá respuesta inmediata o bien, el consultorio de su médico lo derivará al servicio de emergencias.

En el consultorio del médico:

¿Cuánto tiempo debo esperar en el consultorio si tengo una cita programada?

• El tiempo que el médico le dedica a un paciente es flexible y depende del cuadro de cada paciente. Puede llegar a esperar hasta una hora después de cumplido el horario acordado para su consulta.

En el teléfono o a la espera de que le devuelvan el llamado:

Si ha llamado al consultorio de su médico para hacer una cita:

• No debe quedar en espera más de cinco minutos.
• En el caso de consultas no urgentes, deben devolverle la llamada dentro de las ocho horas o el siguiente día laborable.
• En el caso de consultas urgentes, deben devolverle la llamada en el plazo de una hora.

Si tiene algún inconveniente al programar las citas o el consultorio de su médico no se ajusta a estos plazos, llame al Departamento de Servicios para los Miembros del PHC para solicitar ayuda. Atendemos sus consultas de lunes a viernes desde las 8 am hasta las 5 pm en los siguientes números telefónicos (707) 863-4120 ó (800) 863-4155.

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SU HOSPITAL

A la mayoría de los miembros de PHC se les ha asignado un médico de atención primaria. ¿Sabía usted que a la mayoría de los miembros de PHC se les ha asignado también un hospital? Si usted ignora qué hospital le corresponde, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al (707) 863-4120 or (800) 863-4155.

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ATENCIÓN MÉDICA DE NOCHE Y LOS FINES DE SEMANA

La mayoría de los consultorios de los médicos y las clínicas están cerrados de noche y los fines de semana. Por ello, ¿qué debe usted hacer si necesita atención médica en esos horarios?

• Llame al consultorio de su Proveedor de Atención Primaria. Cada consultorio ofrece servicios fuera del horario regular.
• O, llame a la Enfermera Consultante de PHC.

La Enfermera Consultante está a su disposición de 5:00 p.m. a 8: 00 a.m. de lunes a viernes y las 24 horas del día los fines de semana y los días festivos. Teléfono: (866) 778-8873. Puede utilizar este servicio gratuito en caso de que no esté seguro si debe dirigirse a la sala de emergencias o si tuviera una pregunta médica que no pudiera esperar hasta el día siguiente. Si tuviera una emergencia que representara un riesgo para su vida, diríjase a la sala de emergencias más cercana o llame al 911.

Los miembros de PHC asignados a los proveedores médicos enumerados a continuación deben utilizar los servicios fuera del horario regular disponibles a través de sus proveedores médicos asignados.

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CÓMO HACER QUE LE SURTAN UNA RECETA

Usted no tiene que pagar por una receta que está cubierta y es necesaria según el criterio del médico. Si tiene problemas para obtener una receta o si tuvo que pagar por una receta, debe llamar de inmediato a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros. Nuestro número telefónico es el (707) 863-4120 o (800) 863-4155.

PHC cubre únicamente los fármacos de marca registrada cuando los fármacos genéricos equivalentes no están disponibles. Sin embargo, si existiera una razón médica por la cual no puede utilizarse un fármaco genérico, debe presentarse a PHC una solicitud de autorización indicando la razón médica.

A continuación le ofrecemos algunos consejos prácticos para obtener sus recetas más rápida y fácilmente:

• Presente siempre todas las tarjetas de los seguros médicos de los que disponga, incluyendo su tarjeta de identificación de PHC y su tarjeta Medi-Cal.
• Identifique una farmacia que a usted le guste y cada vez que sea posible, hágase surtir sus recetas allí.
• Escuche y sigas las instrucciones del farmacéutico acerca de con qué frecuencia debe usted tomar una medicina.
• Llame de antemano a su farmacia cuando necesite un resurtido. No espere hasta terminar su medicina. Debe llamar cuando haya consumido el 75% de su medicamento.

Si tuviera problemas para que le surtan una receta, usted debe hacer lo siguiente:

• . Pedir hablar con el farmacéutico en jefe o el gerente de la farmacia.
• . Llamar al Departamento de Servicios a los Miembros de PHC al (707) 863-4120 or (800) 863-4155.

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ATENCIÓN MÉDICA ESPECIALIZADA

Un especialista es un médico que ha tenido formación adicional en un área particular de la medicina. Su proveedor de atención primaria (PCP) lo derivará a un especialista según sea necesario. Una remisión a un especialista debe ser aprobada por su PCP, pero no necesita ser aprobada por PHC. Su PCP le comunicará a PHC la remisión al especialista utilizando un formulario denominado Formulario de Autorización de Remisiones (RAF). Si tuviera alguna pregunta acerca del proceso de remisiones, puede llamar a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al (707) 863-4120 or (800) 863-4155.

Existen algunos servicios que no requieren una remisión de su médico de atención primaria. Estos servicios son los siguientes:

Servicios de Planificación Familiar - Usted no necesita una remisión para acceder a los servicios de planificación familiar. Puede dirigirse a cualquier proveedor de Medi-Cal que esté dispuesto a prestar estos servicios. Algunos ejemplos de planificación familiar incluyen:

• Citas para métodos anticonceptivos, incluida la anticoncepción de emergencia
• Pruebas de embarazo y asesoría
• Pruebas de detección y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual
• Aborto
• Ligadura de trompas
• Vasectomía

You can get more information about how to receive these services by calling our Member Services Department or your primary care provider. You can also call the Department of Health Services, Office of Family Planning at (800) 942-1054. The office of Family Planning provides information about family planning services, consultation and referral to family planning clinics.

Atención Prenatal - Usted no necesita una remisión de su médico de atención primaria para recibir atención prenatal de un obstetra o ginecólogo.

Si usted está embarazada, debe llamar y hablar con uno de nuestros Supervisores de Casos acerca de nuestro programa de supervisión de casos para mujeres embarazadas. Para mayor información acerca de este programa, por favor llame al (800) 809-1350.

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CUIDADO DE LA VISTA

Usted puede obtener más información acerca de cómo recibir estos servicios llamando a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros o a su proveedor de atención primaria. También puede llamar al Departamento de Servicios de Salud, Oficina de Planificación Familiar, al (800) 942-1054. La oficina de Planificación Familiar ofrece información acerca de los servicios de planificación familiar, consultas y remisiones a las clínicas de planificación familiar.

Como miembro de PHC puede ir directamente a cualquiera de nuestros optómetros contratados. Revise la Lista de Otros Servicios en la página "Proveedores" de nuestro sito Web.

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SERVICIOS DE SALUD MENTAL

Los servicios de salud mental se ponen a disposición de las personas que sufren enfermedades mentales, depresión, aflicciones y/o ansiedad. También se ofrecen servicios de asesoría familiar. Para conocer más acerca de estos servicios, llame a:

Miembros del Condado de Solano:

Miembros del Condado de Napa:

Miembros del Condado de Yolo:

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SERVICIOS DENTALES

El beneficio de atención dental no se ofrece a través de PHC. Se ofrece a través del consultorio Denti-Cal del Estado de California. Para mayor información acerca del beneficio de atención dental, llame al consultorio Denti-Cal del Estado de California al (800) 322-6384. Dentistas qué aceptan Denti-Cal

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SERVICIOS LINGÜÍSTICOS

Para elegir a un médico o grupo médico que hable su idioma, remítase al Directorio de Proveedores de PHC para obtener una lista de los idiomas hablados en el consultorio de cada proveedor. Si necesita los servicios de un intérprete para acceder a la atención médica, debe llamar a su médico o al Departamento de Servicios a los Miembros de PHC para solicitar este servicio. Los servicios de interpretación están a su disposición sin costo alguno al momento de acceder a la atención médica. Usted puede solicitar servicios de interpretación en persona o telefónicos. Los servicios de interpretación en persona deben ser aprobados anticipadamente por PHC. No necesita recurrir a sus amigos o familiares para hacer de intérpretes, a menos que lo prefiera. PHC también proporciona a nuestros miembros todos los materiales escritos en inglés, español y ruso.

Usted tiene derecho a presentar una reclamación o apelación si considera que sus necesidades lingüísticas no han sido satisfechas. Para mayor información acerca de la presentación de una reclamación o apelación, llame a nuestro Departamento de Servicios a los Miembros al (707) 863-4120 or (800) 863-4155. También puede remitirse a la sección de este sitio web titulada “Cómo presentar una reclamación, apelación o audiencia”.

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SERVICIOS DE FARMACIA

Si tiene una prescripción que necesita que le surtan, deberá llevarla a una de las farmacias de las que aparecen en el listado en este sitio Web. Si necesita que le surtan una prescripción mientras se encuentra fuera de su condado de residencia, deberá llamar al Departamento de servicios a miembros PHC para información acerca de las farmacias disponibles fuera de su condado de residencia.

PHC mantiene una lista de medicamentos denominada un "Formulario de medicamentos". El Comité de farmacia y terapéutica PHC se reúne cada tres meses para evaluar y revisar el formulario. Los medicamentos se evalúan y seleccionan para el formulario con base en el nivel de seguridad, calidad, efectividad y accesibilidad financiera. En algunos casos su médico puede elegir prescribirle un medicamento que no esté en el formulario. Con el objeto de cubrir este medicamento, su médico debe obtener el formulario de aprobación de PHC antes de que se surta su prescripción.

Si le dese obtener una copia de un Formulario de medicamentos PHC,, usted puede comunicarse con el Departamento de servicios a miembros. El formulario también está disponible en el sitio Web.

Seleccione aqui para el Formulario de Drogas - Comprensivo

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SERVICIOS DE PEDIDOS POR CORREO

PHC ha contratado el Servicio de pedidos por correo de la farmacia Walgreens para proporcionar un servicio de pedidos por correo para medicamentos de mantenimiento y para los miembros del PHC. Este es un excelente servicio que es GRATUITO y le ahorará muchos viajes innecesarios a la farmacia.

Para obtener información adicional acerca de este servicio gratuito, por favor llame a nuestro Departamento de servicios a miembros al 707-863-4120 ó 800-863-4155.

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MEDICARE PARTE D

INFORMACIÓN IMPORTANTE PARA MIEMBROS DE PHC QUE TENGAN MEDICARE Y MEDI-CAL

Desde el 1° de enero de 2006, todas las personas que tengan Medicare y Medi-Cal quedaron automáticamente inscritas en el nuevo Programa de Fármacos con Receta Médica de Medicare Parte D. Eso significa que desde el 1° de enero de 2006, las recetas para pacientes en consulta externa están cubiertas por Medicare y no por Medi-Cal o Partnership HealthPlan of California (PHC). El programa Medicare Parte D cubre las recetas que usted obtiene de su farmacia (recetas para pacientes en consulta externa). Medi-Cal/PHC sigue pagando su atención médica no cubierta por Medicare.

Esto significa que las personas que tengan Medicare y Medi-Cal quedan automáticamente inscritas en el programa de Fármacos con Receta Médica de Medicare Parte D y se les asigna un Plan de Fármacos con Receta Médica (PDP). Si usted no está satisfecho con el PDP que le han asignado, debe ponerse en contacto con la oficina de Medicare al número consignado en la lista de abajo para averiguar si existen otros PDP por lo que pueda optar.

En el marco del programa de Fármacos con Receta Médica de Medicare Parte D, usted es responsable de un copago por medicamentos por cada receta que le surtan. Estos copagos son su responsabilidad y no son costeados por Medi-Cal o PHC.

Es muy importante que usted comprenda que a partir del 1° de enero de 2006, los fármacos con receta médica dejan de estar cubiertos por Medi-Cal de PHC. Sin embargo, la cobertura de recetas médicas está a su disposición en el marco del programa de Fármacos con Receta Médica de Medicare Parte D. Si usted elige desafiliarse del programa de Medicare Parte D, no tendrá una cobertura por medicamentos a través de Medi-Cal, PHC ni Medicare.

Si tuviera preguntas acerca de Medicare Parte D, puede llamar a Medicare al (800) 633-4227 o visitar Medicare en la web en la siguiente dirección: www.medicare.gov.

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Ayuda para Alcoholismo y/o Farmacodependencia

PHC tiene un programa para ayudarlo en su recuperación del alcoholismo y/o farmacodependencia. Este programa está abierto a los miembros de PHC que consideran que tienen un problema con el alcohol u otras drogas. Lo más útil es la intervención y el tratamiento tempranos - y todo lo que tiene que hacer es hacer una llamada telefónica. Para obtener ayuda, llame a:

• (800) 547-0495 or (707) 435-2220 (Miembros de Solano);
• (707) 253-4721 Adultos (Miembros de Napa);
• (707) 255-1855 Adolecentes (Miembros de Napa);
• (916) 371-1966 (Miembros de Yolo).

Los miembros de Kaiser deben ponerse en contacto con su médico o con el Programa de Recuperación para Químico-dependientes de Kaiser en Vallejo al (707) 651-1050 o en Vacaville al (707) 453-5255.

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PROGRAMA DE ADMINISTRACIÓN DEL USO DE PHC

El programa para lograr un uso adecuado de PHC (Programa UM, por su sigla en inglés) administra todos los Formularios de Autorización de Remisión (RAF, en inglés) y las Solicitudes de Autorización de Tratamiento (TAR, en inglés). Su médico de atención primaria usa un RAF para remitirlo o derivarlo a una o más consultas con un especialista. Los proveedores de salud usan las TAR para obtener aprobación previa para algunas cirugías, para otorgar sillas de ruedas, y para otros servicios. Estos servicios de salud deben ser aprobados por PHC según los considere necesarios por razones médicas. PHC responde las TAR dentro de los dos días laborales siguientes, salvo que considere necesario reunir más información. Si PHC no aprueba su so-licitud de autorización de tratamiento, le informará a través de una carta. Si su TAR es rechazada y usted no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una queja o solicitar una Audiencia Imparcial en una oficina del Estado. Si tiene dudas, co-muníquese con el Departamento de Servicios para los Afiliados de PHC llamando al (707) 863-4120 o al (800) 863-4155.

Un cuidado perfecto para usted

Partnership HealthPlan of California desea que usted reciba el cuidado que necesita. Para tomar sus decisiones, los revisores de utilización de PHC se basan únicamente en constatar si un cuidado o servicio es apropiado o no. Mediante la Revisión de Utilización los revisores de HealthPlan examinan el cuidado que usted está recibiendo o podría recibir. El HealthPlan no paga a ninguna persona que participa en el proceso de Revisión de Utilización con el fin de que les nieguen cuidado o servicios a nuestros miembros. PHC no exhorta ni ofrece incentivas para que se niegue la prestación de cuidados.

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NUEVA TECNOLOGÍA

Hay muchos nuevos avances en lo que respecta a la tecnología médica y los tratamientos, incluido el desarrollo de nuevos fármacos o medicamentos. Muchas veces los avances mejoran la calidad de la atención médica. Algunos tratamientos deben ser evaluados mediante estudios clínicos para confirmar que no implican riesgos para los pacientes. La Política de Evaluación de Tecnología del plan PHC describe la valoración que hace el seguro médico de la nueva tec¬nología. Un grupo de médicos y farmacéuticos que trabajan con nuestros miembros deciden si hay suficientes pruebas científicas que permitan afirmar que un nuevo tratamiento es mejor o igual a los tratamientos que se están usando. Tam¬bién deciden si un tratamiento ya aprobado puede tener otras aplicaciones. En todos los casos se aplican estas pautas.

1. El tratamiento debe ser seguro. Los beneficios deben ser superiores a cualquier efecto secundario o riesgo. Debe ser aprobado por organismos que garantizan la seguridad de los pacientes, como la Administración de Fármacos y Ali¬mentos de los Estados Unidos (FDA).
2. El tratamiento debe ser eficaz. ¿Funciona? ¿Mejora la salud y la calidad de vida del afiliado?
3. El tratamiento debe presentar una buena relación costo-beneficio. Si el tratamiento es más costoso que el que se uti¬liza ahora ¿ofrece también mayores beneficios?
4. El tratamiento debe responder a una necesidad médica. Si el tratamiento se aplica más bien por conveniencia o por estética, no se autorizará la incorporación de la nueva tecnología.

El grupo selecciona a los miembros que más pueden beneficiarse con un tratamiento nuevo y traza las pautas para un uso óptimo del nuevo tratamiento.

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PHC INFORMACIÓN PARA MIEMBROS SOBRE EL PROGRAMA DE CALIDAD

Una descripción completa sobre nuestro programa de Calidad esta a su disposición según usted la pida. Si a usted le gustaria mas información o una copia de la evaluación del programa, favor de llamar al Departamento de Servicio al Miembro al (707) 863-4120 o al 800-863-4155.

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