Medi-Cal - Información Sobre Cómo Solicitar una Queja, Apelación y Audiencia

SECCIÓN 1

Cómo Presentar Quejas o Apelaciones

Una Apelación da comienzo cuando un miembro del plan de salud pide que se reconsidere una decisión que inicialmente comenzó con el rechazo de un servicio, beneficio o reclamo para esta persona. Una Queja es cuando el miembro del plan de salud reporta que no está satisfecho con los servicios que ha recibido del plan de salud PHC y/o de un proveedor médico que incluye, pero no se limita, a problemas con la calidad del servicio médico que ha recibido.

Si quiere presentar quejas o apelar una decisión, el proceso que se usa para resolver esta clase de asuntos se conoce como Proceso de Quejas. Usted dispone de 180 días (seis meses) desde la fecha en que sucedió el incidente o acción con las que usted no está satisfecho para presentar sus Quejas y Apelaciones.

Si tiene problemas con los seguros médicos de Medi-Cal, AFDC, o tiene problemas con el ingreso suplementario del Estado o "SSI", no complete un formulario para quejas del plan de salud PHC. Nosotros no procesamos esas quejas. Los beneficios que recibe del Medi-Cal los determinan representantes del Estado de California, y del Departamento de Servicios de Salud.

SECCIÓN 2

Proceso de Quejas

Si quiere presentar quejas contra el plan de salud PHC, o si no está de acuerdo con alguna decisión hecha en su contra por el PHC o un proveedor médico, puede presentar su queja.

Para Presentar Quejas

Los miembros del plan de salud, o sus representantes legales, pueden presentar quejas por medio de uno de los siguientes métodos:

1. Por teléfono: Puede presentar quejas o pedir información y hacer preguntas llamando al Departamento de Servicios a Miembros del Plan, al 707-863-4120 o al 1-800-863-4155. Contamos con personal bilingüe, y también usamos los servicios de intérpretes por teléfono que ofrece AT&T para miembros del plan de salud que no hablan inglés, y se comunican en otros idiomas.



2. Por escrito: Puede presentar su queja por escrito al plan de salud PHC. Las quejas por escrito deben ser enviadas por correo a la siguiente dirección:
   
    
   Partnership HealthPlan of California
   360 Campus Lane, Ste 100
   Fairfield, CA 94534
   Attention: Grievance Coordinator
    
3. Personalmente: Puede presentar su queja en persona en la oficina del plan de salud localizada en:
    
   360 Campus Lane, Ste 100
   Fairfield, CA 94534
    
4. Con un Proveedor Médico bajo Contrato: Puede presentar su queja en la oficina de cualquiera de los proveedores médicos contratados por el plan de salud PHC. Los formularios titulado "Request for a Complaint or Appeal" - Formulario para Solicitar una Queja o Apelación, son los que puede usar para presentar su queja. Estos formularios los puede encontrar en las oficinas de los proveedores médicos que están bajo contrato con PHC.

Para Procesar su Queja

Antes de que pasen 5 días de la fecha en que se recibió su formulario para presentar una queja, la coordinadora del proceso de quejas le va a mandar una carta confirmando que recibo de su queja. La carta también le dará el nombre, dirección y teléfono de la Coordinadora de Quejas del plan de salud PHC que se encargará de administrar su queja, y le proporcionará la fecha en que recibieron su queja. Adjunto con esta carta, la Coordinadora de Quejas también le va a mandar un formulario (este formulario) que describe detalladamente el proceso para presentar quejas, explica sus derechos durante el proceso de presentar quejas, le provee información sobre las Audiencias Imparciales estatales, y también le proporciona las direcciones y números de teléfono de oficinas locales de Asistencia Legal en el Norte de California.

La Coordinadora de Quejas se va a esmerar para que usted pueda recibir más información que puede ayudarnos hacer una mejor decisión con respecto a la resolución de su queja. Si es necesario, la Coordinadora de Quejas del PHC tal vez decida comunicarse con usted si tiene preguntas sobre su queja, o si necesita más información para poder servirle mejor.

Puede ponerse en contacto con la Coordinadora de Quejas del PHC si quiere intercambiar datos sobre su queja con esta persona.

Antes de que pasen treinta (30) días de la fecha en que recibimos su queja, la Coordinadora de Quejas del PHC le va a mandar una carta que le explica la forma en que el plan de salud PHC decidió resolver su queja.

SECCIÓN 3

Revista Inmediata de su Queja

Si su queja es de tipo urgente, puede pedir que le otorguen una revista inmediata de su queja, o "expedited review". Su queja será estudiada en un término de tres (3) días desde la fecha en que fue recibida, especialmente si se trata de una amenaza grave y seria para su salud, que incluye, pero no se limita a dolores agudos o severos; posible pérdida de la vida, una parte vital, o una función muy importante de su cuerpo.

SECCIÓN 4

Sus Derechos Cuando Participa en el Proceso de Quejas

Como miembro del plan de salud Partnership HealthPlan of California (PHC), usted tiene los derechos siguientes cuando quiere presentar su queja con el plan de salud:

1. Recibirá una carta confirmando recibo de su queja en un término de 5 días de la fecha en que su queja fue recibida. La Carta de Reconocimiento de Queja le notificará de la fecha en que el plan de salud PHC recibió su queja, y le proporcionará el nombre, dirección y teléfono de la Coordinadora de Quejas del PHC que va a procesar su queja.



2. Recibirá una respuesta por escrito, o una resolución de su queja por escrito, antes de que pasen treinta (30) días de calendario desde la fecha en que recibimos su queja en el PHC.



3. La respuesta por escrito, o resolución de su queja por escrito, consiste de un resumen breve de su queja, y de la resolución propuesta por el plan de salud del PHC.



4. Si no habla bien el inglés, tiene derecho a que le ofrezcan los servicios de un intérprete si necesita ofrecernos más información, o está tratando de encontrarle solución a su queja.



5. Tiene derecho de proponer cuál es la resolución más apropiada para su queja.



6. Tiene derecho a que le ofrezcan representación legal por medio de un abogado o asesor legal, que puede ayudarle a presentar o a resolver su queja. Puede obtener información sobre asistencia de asesores legales de varias fuentes, incluyendo las oficinas de Legal Services of Northern California (LSNC; Servicios Legales del Norte de California). Por favor, vea la sección 7 de este formulario que le ofrece una lista de lugares y números de teléfono de oficinas que están localizadas en los condados de Solano, Yolo y Napa.



7. Puede pedir que le otorguen una revista inmediata de su Queja. El plan de salud PHC le otorgará su pedido de la revista inmediata, si el personal médico de PHC hace la determinación que se trata de una amenaza grave y seria para su salud, que incluye, pero no se limita a dolores agudos o severos; posible pérdida de la vida, una parte vital, o una función muy importante de su cuerpo. Con respecto a casos de revistas inmediatas de quejas, el plan de salud PHC hace su decisión, y le notifican tan pronto como es posible, y en la forma en que la condición médica pueda requerirlo, pero en cualquier caso, no se tardan más de tres (3) días de calendario desde la fecha en que usted solicitó la revista inmediata.



8. 8. No tiene que usar el proceso de quejas que le ofrecemos en el PHC. Usted tiene derecho a presentar su solicitud para que le otorguen una Audiencia con el Estado con el Departamento de Servicios Sociales del Estado de California antes de que pasen noventa (90) días desde la fecha en que la acción que nosotros tomamos le hizo sentir que no estaba satisfecho con nuestros servicios. Por favor revise la Sección 5 de este formulario, que se titula Instrucciones para Audiencias con el Estado, si necesita más información sobre cómo presentar su solicitud para que le den una Audiencia con el Estado por medio del Departamento de Servicios Sociales del Departamento de California.

SECCIÓN 5

Información sobre una Audiencia con el Estado - Sólo para miembros cubiertos pos Medi-Cal

Hay tres maneras que usted puede pedir una Audiencia con el Estado:

1. POR TELÉFONO::Usted puede llamar al estado al número 1-800-952-5253 para pedir una forma de Audiencia.



Para las personas que necesiten el servicio de audífono pueden hablar al TDD 1-800-952-8349.


2. POR CORREO: Usted puede mandar la forma o su solicitud con sus propia pablabras para pedir una Audiencia con el Estado a la dirección siguiente:
   
California State Department of Social Services
State Hearing Division
P.O. Box 944243, Mail Station 19-37
Sacramento, CA 94244-2430


3. PERSONALMENTE:Usted puede llevar la forma para solicitar una Audiencia con el Estado a una de las siguientes oficinas:

Recipientes de Medi-Cal en el Condado de Solano

Solano County Health and Social Services Dept.
355 Tuolumne Street
Vallejo, CA 94590

Solano County Health and Social Services Dept.
1735 Enterprise Drive, Bldg. #2
Fairfield, CA 94533

Recipientes de Medi-Cal en el Condado de Yolo

Yolo County Department of Social Services
25 N. Cottonwood St.
Woodland, CA 95695

Yolo County Department of Social Services
500 Jefferson Blvd., Ste 100, Bldg A
West Sacramento, CA 95605

Recipientes de Medi-Cal en el Condado de Napa

Napa County Health and Human Services Agency
2344 Old Sonoma Road
Napa, CA 94559

Napa County Health and Human Services Agency
2261 Elm Street
Napa, CA 94559

SECCIÓN 6

Legal Services of Northern California - Servicios Legales del Norte de California

Legal Services of Northern California (LSNC) le ofrece asistencia y asesoramiento legal con quejas o con Audiencias con el Estado. Si necesita más información sobre los servicios que ofrecen estas oficinas legales del LSNC, por favor comuníquese con cualquiera de las oficinas y números que le enumeramos abajo:

Condado de Solano

Legal Services of Northern California Solano County Office
1810 Capitol Street
Vallejo, CA 94590
(707) 643-0054 (Para personas que llaman de Benicia o Vallejo)
(800) 270-7252 (Para personas que llaman de otras partes del Condado de Solano)

Condado de Napa

Napa County Legal Assistance
1443 Main St., Rm 125D
Napa, CA 94559
(707) 259-0579

Condado de Yolo

Legal Services of Northern California Yolo County Office
619 North Street
Woodland, CA 95695
(916) 447-5798 (Para personas que llaman de West Sacramento)
(530) 662-1065 (Para personas que llaman de otras partes del Condado de Yolo)