Healthy Kids - Resumen de los Servicios qué se Cubren
No hay deducible asociado a su cobertura.
Copago máximo = $250.00 por familia, por año de beneficios.
El año de beneficios corre del 1 de enero al 31 de diciembre.
No hay máximos de beneficios económicos anuales ni vitalicios para ninguno de los beneficios cubiertos por el plan.
| DESCRIPCIÓN DE CATEGORÍA |
COPAGO Y LIMITACIONES DEL MIEMBRO |
| SERVICIOS HOSPITALARIOS |
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| Cita de paciente hospitalizado |
Ningún copago |
| Cita de paciente ambulante |
Ningún copago |
| Sala de emergencias |
$5 copago hospitalario (se renuncia si usted es hospitalizado)
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| Transplantes de médula ósea |
Ningún copago |
Atención de enfermeras especializadas
(hasta 100 días calendario por año) |
Ningún copago |
| Servicios de cirujano y anestesista |
Ningún copago |
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| SERVICIOS PROFESIONALES |
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| Servicios médicos |
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| Citas en consultorio |
$5 por visita |
| Pruebas y tratamiento de la alergia |
$5 por visita |
| Evaluaciones físicas periódicas |
Ningún copago |
| Atención para el bienestar del bebé y del niño |
Ningún copago |
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| Servicios de ambulancias (si resultan médicamente necesarios) |
Ningún copago |
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| Sangre y productos sanguíneos(incluida extracción y almacenaje de sangre autóloga [propia]) |
Ningún copago |
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| Servicios de atención urgente |
$5 por visita |
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| Servicios de planificación familiar |
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| Servicios médicos, profesionales y de consejería |
Ningún copago |
| Dispositivos anticonceptivos, incluido Norplant - por prescripción |
Ningún copago
(no están cubiertos los artículos sin receta médica, como condones, jaleas o espumas) |
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| Servicios de diagnóstico por radiografías y laboratorio |
Ningún copago |
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| Equipo médico durable(incluye ortóticos y prótesis) |
Ningún copago |
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| Servicios para el cuidado de la salud en el hogar |
Ningún copago |
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| Hospicio |
Ningún copago |
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| Terapia física, ocupacional y del habla(médicamente necesaria) |
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| Paciente hospitalizado |
Ningún copago |
| Paciente ambulatorio |
$5 por visita |
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| Cuidado del embarazo y la maternidad |
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| Cuidado prenatal (citas en el consultorio) |
Ningún copago |
| Alumbramiento vaginal, cesárea, complicaciones en el alumbramiento y servicios médicos |
Ningún copago |
| Hospital y otros servicios relacionados |
Ningún copago |
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| SERVICIOS ESPECIALES |
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| Medicamentos con receta médica |
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| Paciente ambulatorio |
$5 de copago - suministro por 30 días |
| Paciente hospitalizado |
$5 de copago – suministro por 90 días |
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| Salud mental |
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| Paciente hospitalizado |
Ningún copago – 30 días por año de beneficios |
| Paciente ambulatorio |
$ 5 por visita – 20 visitas por año de beneficios. (No hay límite de visitas para el tratamiento de condiciones de Enfermedades mentales graves (SMI) o Perturbaciones emocionales severas (SED). |
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| Abuso de sustancias ilícitas |
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| Paciente hospitalizado |
Ningún copago – 30 días por año de beneficios |
| Paciente ambulatorio |
$ 5 por visita -20 visitas por año |
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| Acupuntura y Quiropráctica |
Total de 20 visitas por año en cada caso |
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| Biorretroalimentación |
$5 por visita |
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| Dispositivo para el oído |
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| Examen audiológico |
Ningún copago |
| Dispositivo(s) para el oído |
Uno cada 36 meses |
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SERVICIOS VISUALES
Usted no necesita un traslado de su médico para recibir los servicios visuales de rutina. Los ejemplos de servicios visuales de rutina son:
- Exámenes de rutina - copago de US$5.00
- Anteojos - copago de US$5.00
Los dos servicios están disponibles cada doce meses o con más frecuencia si es médicamente necesario.
Usted puede recibir estos servicios de cualquier proveedor de servicios visuales de PHC. PHC no necesita que su proveedor de servicios visuales reciba autorización antes de brindar el servicio.
Revise el sitio Web para obtener una lista de los proveedores visuales.
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Cómo obtener servicios de salud mental
Los servicios de salud mental son proporcionados por United Behavioral Health (UBH). Los miembros que tienen acceso a servicios de salud mental deberán seguir los requisitos de autorización de UBH. Para tener acceso a los servicios de salud mental y buscar proveedores de salud mental, por favor llame a UBH al 800-718-8430. En caso de emergencia psiquiátrica, por favor llame al 911 o acuda a la sala de emergencia más cercana para recibir ayuda. Algunos trastornos que requieren de tratamiento de salud mental podrían ser afecciones elegibles por California Children's Services (CCS). Los niños elegibles para CCS recibirían estos servicios por medio del Programa CCS. Por favor consulte la página 64 de la Evidencia de Cobertura (EOC, por sus siglas en inglés) para obtener información adicional acerca del Programa CCS.
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Cómo obtener beneficios dentales
Se ofrecen beneficios dentales a través de Delta Dental of California. Su elegibilidad para los beneficios dentales comienza el mismo día de sus beneficios médicos.
Utilice de la mejor manera sus beneficios dentales:
- Haciéndose exámenes regulares;
- Siguiendo el consejo de su dentista acerca del cepillado regular y uso del hilo dental;
- Uso de sólo los dentistas de la red;
- Búsqueda de tratamiento antes de tener un problema principal.
Para obtener servicios dentales, sírvase llamar a uno de los proveedores de Delta Dental mencionados en la sección de proveedores de Dental Care de su Directorio de Proveedores de Healthy Kids para programar una cita. Cuando llame, sírvase asegurarse de comunicar al consultorio que usted es un miembro del programa Healthy Kids de PHC.
Si usted tiene preguntas o reclamos acerca de la elegibilidad, los servicios con cobertura, la denegación de servicios dentales o reclamos, políticas, procedimientos y operaciones del programa dental o la calidad de los servicios dentales realizados por un dentista de la red, puede comunicarse con Atención al Cliente de Delta Dental al número gratuito
877-580-1042, de lunes a viernes, de 7:15 a.m. a 5:00 p.m. En casos de emergencia, están disponibles las 24 horas del día, siete días a la semana. Las personas con impedimentos auditivos pueden comunicarse con Atención al Cliente de Delta Dental a través de su número TDD llamando al 800-735-2922.
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Atención prenatal
Si usted está embarazada o cree estarlo, es importante que acuda a su médico para recibir atención prenatal lo más pronto posible. De este modo, tanto usted como su bebé pueden estar lo más sanos posible. Puede visitar al médico Healthy Kids de PHC que usted elija para recibir atención prenatal; no necesita un traslado de su proveedor de atención primaria para ver a un obstetra.
Si usted desea información sobre el modo de tener un embarazo saludable o cómo inscribirse en nuestro programa Growing Together, llame a nuestro Departamento de Coordinación de Atención al 707-863-4276 o al 800-809-1350. Nuestro personal de Coordinación de Atención puede ayudarle:
- Con sus preguntas acerca del embarazo
- A inscribirse para las clases de preparación para el parto
- A encontrar un programa de apoyo al miembro con problemas de abuso de sustancias
- A dejar de fumar
- A obtener transporte para las visitas prenatales
- A obtener regalos gratuitos asistiendo a las visitas de atención prenatal
- Con las preguntas sobre la lactancia
- A encontrar un gineco-obstetra
Luego de que tenga a su bebé, necesitará visitar a su médico 6 semanas después. Es una fecha importante que le permitirá a su médico ver cómo su cuerpo cambia luego del parto y asegurarse que usted y su bebé se encuentren bien. Unos días después de dar a luz, llame a la oficina de su médico para solicitar una cita postparto.
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