QUEJAS, APELACIONES Y AUDIENCIAS ESTATALES

Cómo Presentar una Quejas o Apelaciones

Las quejas son expresiones de descontento de los miembros ante PHC o un proveedor. Esto incluye, pero no se limita a, preocupaciones relacionadas con la calidad de la atención recibida. Las apelaciones son solicitudes que hacen los miembros a PHC para que reconsidere una decisión inicial, llamada Aviso de Acción, que niega la prestación de un servicio o beneficio o la reconsideración de un reclamo.

Si desea presentar una queja o apelación, el proceso que se utiliza para resolverlo se llama Proceso de Queja Formal. Las quejas se deben presentar dentro de los 180 días naturales después de un incidente o la acción que fueron causa de su descontento. Las apelaciones se deben presentar dentro de los 90 días naturales de la fecha del Aviso de Acción, que niega la prestación de un servicio o beneficio o la reconsideración de un reclamo. El Aviso de Acción es una carta formal enviada por PHC que le comunica un servicio médico ha sido rechazado, diferido o modificado.

Si tiene problemas de elegibilidad para Medi-Cal, Ayuda para familias con niños dependientes (AFDC) o Beneficios de Seguridad de Ingreso Secundario (SSI), no solicite una queja formal a PHC. No procesamos ese tipo de quejas. El Estado de California y el Departamento de Servicios de Salud son quienes determinan su beneficios de Medi-Cal.

Procedimiento de Queja Formal

Puede presentar una queja formal si tiene quejas o si no está de acuerdo con una decisión de PHC o de un proveedor.

Presentación de una Queja Formal

Los miembros o un representante autorizado por un miembro pueden presentar una queja formal utilizando uno de los cinco métodos que se mencionan a continuación:

1.   Por Teléfono: Puede presentar una queja formal o hacer preguntas acerca del procedimiento de queja formal por teléfono llamando al Departamento de Servicios para miembros de PHC al 707-863-4120 o al 1-800-863-4155. Hay personal bilingüe disponible y PHC utiliza un servicio de intérpretes para los miembros que hablan otros idiomas.

2.   Por Escrito: Puede presentar una queja formal ante PHC por escrito. Las quejas formales por escrito se deberán enviar a:

Condados del Sur (Lake, Marin, Mendocino, Napa, Solano, Sonoma y Yolo)

Partnership HealthPlan of California 
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534
Attention: Grievance Unit

Condados del Norte (Del Norte, Humboldt, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou y Trinity)

PHC: Redding Regional Office
3688 Avtech Parkway
Redding, CA 96002

3.   En Persona: Usted puede presentar su queja en persona, visitando la oficina de PHC en: 

Condados del Sur (Lake, Marin, Mendocino, Napa, Solano, Sonoma y Yolo)

Partnership HealthPlan of California 
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534
Attention: Grievance Unit

Condados del Norte (Del Norte, Humboldt, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou y Trinity)

PHC: Redding Regional Office
3688 Avtech Parkway
Redding, CA 96002

El personal de quejas formales o un representante de servicios al cliente pueden asistir a los miembros cuando presentan una queja o una apelación. Si el miembro tiene menos de 18 años de edad, uno de sus padres o un guardián podrá presentar una queja en su nombre. Los miembros también pueden completar un "Formulario de Representante Autorizado" y autorizar a alguien de su elección para que los represente.

4.   Proveedor Contratado: Puede presentar su queja formal en la oficina de cualquier proveedor que tenga un contrato con PHC. Para presentarla puede utilizar los formularios llamados "Solicitud de Queja o Apelación". Encontrará estos formularios en las oficinas de proveedores que tienen contrato con PHC.

5.   Sitio de Internet: Los miembros pueden presentar una queja o apelación en el sitio de Internet de PHC haciendo clic aquí y seleccionando "Formulario de Queja Formal en línea".

Trámite de su Queja Formal

Dentro de los cinco (5) días naturales siguientes a la recepción de su solicitud de queja formal, la unidad de reclamos de PHC le enviará una carta confirmando que hemos recibido su queja. Además, la carta le dirá el nombre, dirección y número de teléfono del personal de reclamos de PHC que se ocupará de su queja, además de la fecha en que se la recibió. Junto con esta carta, el personal de reclamos también le enviará información (este formulario) que describe el trámite de la queja formal, detalla sus derechos en este proceso de queja formal, proporciona información sobre sus derechos en el procedimiento de Audiencia Estatal, y además proporciona direcciones y números telefónicos de las oficinas locales de Ayuda Legal del Norte de California.

El personal de reclamos trabajará esforzadamente para obtener más información que pueda ayudarnos a decidir una mejor resolución para su queja formal. Si resulta necesario, el personal de reclamos de PHC lo puede contactar si tiene alguna pregunta sobre su queja o si necesita más información.

Usted puede ponerse en contacto con el personal de reclamos de PHC para analizar su queja formal.

Dentro de los treinta (30) días naturales siguientes a la recepción de su solicitud de queja formal, el personal de reclamos de PHC le enviará una carta que detalla la resolución de su queja.

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicios de atención médica. Si usted tiene una queja formal contra su plan de salud, usted debe en primer lugar comunicarse con su plan de salud al (800) 863-4155 y utilizar el procedimiento de quejas formales de su plan de salud antes de contactar al Departamento. El uso de este procedimiento de quejas no prohíbe el uso de cualquier otro derecho o recurso legal potencial que estén disponibles para usted. Si necesita ayuda con una queja que involucre una emergencia, una queja que no haya sido resuelta a satisfacción por su plan de salud o una queja que haya seguido sin solución por más de 30 días, puede llamar al Departamento para recibir asistencia. 

Revisión expedita de su reclamo

Si considera que de haber un retraso en el proceso de su queja en el período estándar resulte en una seria amenaza a su salud, incluyendo, pero sin limitarse a dolor severo, pérdida potencial de la vida, de una extremidad o de la función corporal principal, puede llamar al Departamento de servicio de miembros de PHC al 800-863-4155 y solicitar un reclamo expedito.

Sus Derechos en el Procedimiento de Queja Formal
  1. Como miembro del Partnership HealthPlan of California (PHC), usted tiene los siguientes derechos para presentar una queja ante PHC:

    1. Usted recibirá una confirmación escrita de su queja dentro de los cinco (5) días naturales a partir de la fecha de recepción de su queja. La carta de reconocimiento le permitirá saber el día en que PHC recibió su solicitud de relamo y el nombre, dirección y número de teléfono del personal de reclamos de PHC que manejara el caso de su queja formal.
    2. Recibirá una respuesta/resolución por escrito para su queja formal dentro de los treinta (30) días naturales a partir de la fecha en que PHC la recibió.
    3. La respuesta/resolución por escrito para su queja formal incluirá un resumen de su queja y la resolución que ha propuesto PHC.
    4. Si usted no habla inglés con fluidez, tiene el derecho de solicitar servicios de traducción, para así poder comunicarse de manera plena con el personal de reclamos, con el fin de obtener más información o platicar sobre una solución para su queja.
    5. Usted tiene el derecho de proponer una resolución para su queja.
    6. También tiene el derecho de que lo represente un abogado o consejero legal que le brinde asistencia para presentar o resolver su queja formal. Puede obtener información sobre consejería legal en diferentes fuentes, incluidos los Servicios Legales del Norte de California (sigla en inglés, LSNC). Consulte la sección de los Servicios Legales del Norte de California de esta información, para obtener una lista de direcciones y números telefónicos de las oficinas ubicadas dentro de los condados designados por PHC.
    7. Usted puede solicitar una revisión expedita para su reclamo. PHC le otorgará su solicitud para una revisión expedita si el personal médico de PHC determina que involucra una amenaza grave e inminente para su salud, incluyendo, pero sin limitarse a la pérdida potencial de la vida, de una extremidad o la función corporal principal. En el caso de una revisión expedita para un reclamo, PHC tomará una decisión y le notificará tan pronto como requiera la condición médica, pero no más tarde de 72 horas a partir de la fecha en que se solicitó la revisión expedita.
    8. Tenga en cuenta que debe presentar un reclamo a través de PHC. Una vez que se le hayan agotado los derechos de reclamo, tendrá derecho a presentar una solicitud para una audiencia estatal con el Departamento de servicios sociales de California dentro de los ciento veinte (120) días calendario siguientes a la fecha de la resolución que causó su insatisfacción. Consulte la sección 5 del Manual para miembros para obtener más información sobre cómo presentar una audiencia estatal por medio de la división de audiencia estatal del Departamento de servicios sociales del estado.
Información de la Audiencia Estatal – Para miembros cubiertos por Medi-Cal que han agotado sus derechos de la apelación

Hay cuatro maneras de solicitar una Audiencia Estatal:

  1. POR TELÉFONO: Puede llamar al Estado al (800) 952-5253.

Los miembros con discapacidades del oído pueden usar el TDD llamando al (800) 952-8349.

  1. POR CORREO POSTAL: Puede enviar un formulario de Solicitud de Audiencia o su propia solicitud por escrito para una Audiencia Estatal a:

California State Department of Social Services
State Hearing Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

  1. POR FAX: Puede enviar su solicitud por fax al Estado comunicándose al (916) 651-5210 o al (916) 651-2789.
  2. EN PERSONA: Puede presentar su formulario de Solicitud de Audiencia o su propia solicitud por escrito en una de las oficinas de Condado locales que se mencionan a continuación:
Servicios Legales del Norte de California

Los Servicios Legales del Norte de California (LSNC, por su sigla en inglés) pueden brindar asistencia legal en casos de queja formal o con las Audiencias Estatales. Para obtener más información sobre los servicios que se ofrecen a través de LSNC, por favor llame a los números de teléfono que se mencionan a continuación.

Solicitud de un Formulario de Apelación o Queja

Haga clic aquí para obtener una solicitud de Formulario de Apelación o Queja