ЖАЛОБЫ, АПЕЛЛЯЦИИ и ЗАПРОСЫ НА СЛУШАНИЕ В СУДЕ ШТАТА

Как подавать жалобы или апелляции

Жалоба – это выражение недовольства члена PHC в отношении общества PHC и (или) поставщика медицинских услуг, включающее, среди прочего, претензии по поводу качества медицинского обслуживания. Апелляция – это просьба члена общества PHC о пересмотре первоначального решения PHC (которое содержится в Уведомлении о принятых мерах) об отказе в предоставлении услуг, льгот или оплаты каких-либо расходов.  

Если вы подадите жалобу или апелляцию по поводу какого-либо решения, то для разрешения этой жалобы или апелляции будет использоваться процедура, которая называется Порядок рассмотрения жалоб. Жалоба должна быть подана в течение 180 календарных дней после инцидента или действия, вызвавшего ваше неудовольствие. Апелляция должна быть подана в течение 90 календарных дней после получения отказа или Уведомления о принятых мерах (Notice of Action), с которым вы не согласны. Уведомление о принятых мерах – это официальное письмо, которое направляет вам общество PHC, чтобы сообщить вам, что та или иная медицинская услуга не оплачивается, откладывается или изменились условия ее предоставления.

Не обращайтесь в общество PHC для разрешения проблем, связанных с определением вашего права на получение льгот в рамках программ Medi-Cal, AFDC или SSI. Мы не занимаемся рассмотрением подобных жалоб или апелляций. Ваше право на получение льгот в рамках программы Medi-Cal определяется штатом Калифорния и Департаментом здравоохранения.

Порядок рассмотрения жалоб

Если вы хотите подать жалобу или не согласны с решением, принятым PHC или поставщиком медицинских услуг, вы можете подать жалобу или апелляцию.

Подача жалобы

Члены общества PHC или их законные представители могут подать жалобу, используя один из пяти способов, указанных далее:

1.   По телефону: Вы можете подать жалобу или апелляцию или задать вопросы по поводу процедуры подачи жалоб и апелляций, позвонив в отдел по обслуживанию клиентов PHC (Member Services Department) по телефону 707-863-4120 или 1-800-863-4155. Сотрудники отдела владеют иностранными языками, а если они не знают вашего языка, то используется переводческая служба.

2.   В письменном виде: Вы можете подать жалобу или апелляцию в PHC в письменном виде. Жалобы или апелляции в письменном виде направляются в:

Южные округа (Лейк, Марин, Мендосино, Напа, Солано, Сонома, Йоло)

Partnership HealthPlan of California 
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534
Attention: Grievance Unit

Северные округа (Дель-Норте, Гумбольдт, Лассен, Модок, Шаста, Сискию, Тринити)

PHC: Redding Regional Office
3688 Avtech Parkway
Redding, CA 96002

3.   Лично: Вы можете подать вашу жалобу или апелляцию лично, посетив офис PHC по адресу: 

Южные округа (Лейк, Марин, Мендосино, Напа, Солано, Сонома, Йоло)

Partnership HealthPlan of California 
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534
Attention: Grievance Unit

Северные округа (Дель-Норте, Гумбольдт, Лассен, Модок, Шаста, Сискию, Тринити)

PHC: Redding Regional Office
3688 Avtech Parkway
Redding, CA 96002

Сотрудники, занимающиеся рассмотрением жалоб, или представитель отдела по обслуживанию клиентов могут оказать членам PHC помощь в оформлении жалобы или апелляции. Если член PHC не достиг 18 лет, то от его имени жалобу может подать родитель или опекун. Члены общества могут также заполнить «Форму о назначении законного представителя», чтобы разрешить кому-либо по своему выбору представлять их интересы.

4.   Через поставщика медицинских услуг, работающего по контракту с PHC: Вы можете подать жалобу или апелляцию в офисе любого поставщика медицинских услуг, работающего по контракту с PHC. Для подачи жалобы или апелляции можно использовать форму под названием «Форма для подачи жалобы или апелляции» (Request for a Complaint or Appeal). Эта форма имеется в офисе любого поставщика медицинских услуг, работающего по контракту с PHC.

5.   Через веб-сайт: Члены общества PHC могут подать жалобу или апелляцию, перейдя на веб-сайт PHC по ссылк​е и выбрав опцию "Online Grievance Form" (Форма для подачи жалоб и апелляций через сайт).

Рассмотрение вашей жалобы или апелляции

В течение 5 (пяти) календарных дней после получения вашей жалобы или апелляции, сотрудники PHC, занимающиеся рассмотрением жалоб, направят вам письмо, подтверждающее получение вашей жалобы или апелляции. В письме будет также указано имя, адрес и телефон сотрудника PHC, который будет заниматься рассмотрением вашей жалобы или апелляции, а также дата ее получения. Вместе с этим письмом вы также получите документ (данную форму), в котором описывается порядок рассмотрения жалоб и ваши права в связи с процедурой рассмотрения жалоб, а также содержится информация о процедуре проведения слушания на уровне штата, адреса и телефоны юридических офисов в Северной Калифорнии, где можно получить правовую помощь.

Сотрудник, занимающийся рассмотрением жалоб, постарается получить более подробную информацию, которая может помочь нам принять решение о наилучшем разрешении вашей жалобы. При необходимости сотрудник свяжется с вами, если у него (нее) возникнут какие-либо вопросы по поводу вашей жалобы или апелляции либо потребуется дополнительная информация.

Вы можете связаться с сотрудником PHC, занимающимся рассмотрением жалоб, чтобы обсудить вашу жалобу или апелляцию.

В течение 30 (тридцати) календарных дней со дня получения вашей жалобы или апелляции, сотрудник PHC направит вам письмо с решением PHC по поводу вашей жалобы или апелляции.

Регламентацией работы планов медицинского страхования занимается Департамент регулируемого здравоохранения Калифорнии. Если у вас есть претензии к вашему плану медицинского страхования, то сначала нужно позвонить в офис плана по телефону 800-863-4155 и воспользоваться процедурой рассмотрения претензий, предусмотренной вашим страховым планом, а потом уже обращаться в Департамент. Применение этой процедуры рассмотрения претензий не препятствует осуществлению каких-либо ваших юридических прав или использованию имеющихся средств судебной защиты. Вы можете обратиться в Департамент за помощью по поводу жалобы, связанной с неотложной ситуацией, а также в случае, когда ваши страховой план не нашел удовлетворительного решения или ваша жалоба остается неразрешенной в течение более 30 дней. 

Рассмотрение претензии в ускоренном порядке

Если вы полагаете, что задержка при обработке вашей претензии в течение стандартных сроков может представлять серьезную угрозу для вашего здоровья, включая, среди прочего, острую боль, риск летального исхода, утраты конечности или важной функции организма, вы можете позвонить в Отдел обслуживания участников PHC по телефону 800-863-4155 и попросить провести ускоренное рассмотрение претензии.​

Ваши права в связи с процедурой рассмотрения жалоб

Будучи членом Калифорнийского общества по охране здоровье (PHC), вы обладаете следующими правами при подаче жалобы или апелляции в PHC:

1.   В течение 5 (пяти) календарных дней со дня получения вашей жалобы или апелляции вы получите письменное подтверждение об этом. В письме будет указана дата получения вашей жалобы или апелляции, а также имя, адрес и телефон сотрудника PHC, который будет заниматься рассмотрением вашей жалобы.

2.   Вы получите письменный ответ / решение по поводу вашей жалобы или апелляции в течении 30 (тридцати) дней со дня ее получения PHC.

3.   Письменный ответ / решение по поводу вашей жалобы или апелляции будет содержать краткое изложение вашей жалобы и решение, предлагаемое PHC.

4.   Если вы недостаточно хорошо владеете английским, вы имеете право воспользоваться переводческими услугами при предоставлении нам более подробной информации или обсуждении путей разрешения вашей жалобы.

5.   У вас есть право предлагать пути разрешения вашей жалобы.

6.   Вы имеете право прибегнуть к помощи общественного защитника или адвоката при подаче или рассмотрении вашей жалобы. Информацию о юридической помощи можно получить из нескольких источников, включая организацию Legal Services of Northern California (LSNC). В настоящем документе содержится список адресов и телефонов юридических офисов, расположенных в округах, которые обслуживает PHC.

7.   Вы можете попросить рассмотреть вашу претензию в ускоренном порядке. PHC проведет ускоренное рассмотрение вашего обращения, если медперсонал PHC установит, что эта ситуация сопряжена с неминуемой и серьезной угрозой для вашего здоровья, то есть, предполагает, среди прочего, острую боль, риск летального исхода, утрату конечности или важной функции организма. В случае ускоренного рассмотрения претензии PHC вынесет решение и уведомит вас о нем в максимально короткие сроки исходя из вашего медицинского состояния, но не позднее, чем через 72 часа с даты получения запроса на рассмотрение в ускоренном порядке.

8.  Претензию необходимо подавать через PHC. Как только вы использовали свои права на апелляцию, вы имеете право обратиться в Департамент социального обеспечения Калифорнии и запросить слушание в суде штата в течение ста двадцати (120) календарных дней после даты вынесения решения, которым вы недовольны. В Разделе 5 Справочника участника представлена более подробная информация о том, как подать в Отдел слушаний в суде штата при Департаменте социального обеспечения запрос на слушание в суде штата.

Информация о Запросе на слушание в суде штата - для участников со страховкой Меди-Кал кто использовал свои права на апелляцию

Сделать запрос о проведении слушания дела на уровне штата можно одним из четырех способов:

1.    ПО ТЕЛЕФОНУ: вы можете позвонить в администрацию штата по телефону (800) 952-5253.

Лица с нарушениями слуха могут воспользоваться линией TDD, позвонив по телефону (800) 952-8349.

2.    ПО ПОЧТЕ: вы можете направить запрос о проведении слушания дела на уровне штата на специальном бланке (Hearing Request form) или в свободной форме по адресу:

California State Department of Social Services
State Hearing Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

3.    ПО ФАКСУ: вы можете отправить ваш запрос по факсу: (916) 651-5210 или (916) 651-2789.

4.    ЛИЧНО: Вы можете подать запрос о проведении слушания на уровне штата на специальном бланке или в свободной форме в одном из местных окружных офисов, перечисленных ниже:


Организация Legal Services of Northern California

Организация Legal Services of Northern California (LSNC) может оказать правовую поддержку при рассмотрении вашей жалобы или апелляции или проведении слушания на уровне штата. За информацией об услугах, предлагаемых через организацию LSNC, обращайтесь по указанным далее телефонам:


Как получить бланк для подачи жалобы или апелляции

Нажмите сюда,​ чтобы получить бланк для подачи жалобы или апелляции

Подача жалобы или апелляции через веб-сайт

Нажмите сюда, чтобы подать жалобу или апелляцию, если вы участник программы Medi-Cal

Нажмите сюда, чтобы подать жалобу или апелляцию, если вы участник программы Healthy Kids​