ЖАЛОБЫ, АПЕЛЛЯЦИИ и ЗАПРОСЫ НА СЛУШАНИЕ В СУДЕ ШТАТА

Как подать жалобу или апелляцию

Вы имеете право подать жалобу или апелляцию в отношении любой проблемы, связанной с вашими льготами по программе Medi-Cal. В вашей жалобе вы должны указать, почему вы не удовлетворены полученной вами услугой. Если вы не согласны с решением, принятым планом PHC или одним из его поставщиков, вы можете подать апелляцию. Обратите внимание на то, что PHC не занимается урегулированием проблем, связанных с вашим правом на участие в программе Medi-Cal. По вопросам, связанным с установлением права на получение тех или иных льгот, следует обращаться к специалисту по оценке соответствия критериям программы в округе.

Если вы подадите жалобу или апелляцию по поводу какого-либо решения, то для разрешения этой жалобы или апелляции будет использоваться процедура, которая называется Порядок рассмотрения жалоб. Жалоба должна быть подана в течение 180 календарных дней после инцидента или действия, вызвавшего ваше неудовольствие. Апелляция должна быть подана в течение 90 календарных дней после получения отказа или Уведомления о принятых мерах (Notice of Action), с которым вы не согласны. Уведомление о принятых мерах – это официальное письмо, которое направляет вам общество PHC, чтобы сообщить вам, что та или иная медицинская услуга не оплачивается, откладывается или изменились условия ее предоставления.

Не обращайтесь в общество PHC для разрешения проблем, связанных с определением вашего права на получение льгот в рамках программ Medi-Cal, AFDC или SSI. Мы не занимаемся рассмотрением подобных жалоб или апелляций. Ваше право на получение льгот в рамках программы Medi-Cal определяется штатом Калифорния и Департаментом здравоохранения.

Порядок рассмотрения жалоб

Если вы хотите подать жалобу или не согласны с решением, принятым PHC или поставщиком медицинских услуг, вы можете подать жалобу или апелляцию.

Подача жалобы

Члены общества PHC или их законные представители могут подать жалобу, используя один из пяти способов, указанных далее:

1.   По телефону: Вы можете подать жалобу или апелляцию или задать вопросы по поводу процедуры подачи жалоб и апелляций, позвонив в отдел по обслуживанию клиентов PHC (Member Services Department) по телефону 707-863-4120 или 1-800-863-4155. Сотрудники отдела владеют иностранными языками, а если они не знают вашего языка, то используется переводческая служба.

2.   В письменном виде: Вы можете подать жалобу или апелляцию в PHC в письменном виде. Жалобы или апелляции в письменном виде направляются в:

Южные округа (Лейк, Марин, Мендосино, Напа, Солано, Сонома, Йоло)

Partnership HealthPlan of California 
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534
Attention: Grievance Unit

Северные округа (Дель-Норте, Гумбольдт, Лассен, Модок, Шаста, Сискию, Тринити)

 

Процесс урегулирования претензии

Если вы желаете подать жалобу или не согласны с тем или иным решением, вынесенным PHC или поставщиком медицинских услуг, вы можете подать жалобу.

Как подать жалобу

Участник или его уполномоченный представитель может подать жалобу, воспользовавшись одним из пяти предложенных ниже способов:

1. По телефону: Вы можете подать жалобу или задать вопросы по процессу рассмотрения жалобы, позвонив в Отдел обслуживания участников PHC по номеру 1-800-863-4155. Участники, не говорящие на английском, могут воспользоваться услугами сотрудников, которые владеют двумя языками, а также службой устных переводчиков PHC.

2. В письменной форме: Вы можете подать жалобу в PHC в письменной форме. Письменные жалобы следует отправлять по адресу:

Южные округа (Lake, Marin, Mendocino, Napa, Solano, Sonoma, Yolo)

Partnership HealthPlan of California
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534
Attention: Grievance Unit

Северные округа (Del Norte, Humboldt, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou, Trinity)

PHC: Redding Regional Office
3688 Avtech Parkway
Redding, CA 96002

Attention: Grievance Unit

3.  Лично: Вы можете подать жалобу лично, обратившись в офис PHC по адресу: 

Южные округа (Lake, Marin, Mendocino, Napa, Solano, Sonoma, Yolo)

Partnership HealthPlan of California
4665 Business Center Drive
Fairfield, CA 94534

Северные округа (Del Norte, Humboldt, Lassen, Modoc, Shasta, Siskiyou, Trinity)

PHC: Redding Regional Office
3688 Avtech Parkway
Redding, CA 96002

Участники могут воспользоваться помощью в процессе отправки жалобы или апелляции, обратившись к представителю Отдела обслуживания участников. Если участник не достиг возраста 18 лет, подать жалобу или апелляцию от его имени может родитель или опекун. Участник также может заполнить Форму назначения уполномоченного представителя, чтобы по собственному выбору назначить лицо, которое будет представлять его интересы.

4. Поставщик медицинских услуг, заключивший договор о сотрудничестве со страховым планом: Вы можете подать жалобу в

офисе любого поставщика медицинских услуг, который заключил договор о сотрудничестве с PHC. Чтобы подать жалобу, можно воспользоваться формами под названием «Запрос на рассмотрение жалобы или апелляции». Такие формы можно взять в офисе любого поставщика медицинских услуг, который заключил договор о сотрудничестве с PHC.

5. Сайт: Подать жалобу можно на сайте PHC, нажав здесь и выбрав «Интерактивная форма жалобы».

Рассмотрение претензии в ускоренном порядке

Если вы полагаете, что задержка при обработке вашей претензии в течение стандартных сроков может представлять серьезную угрозу для вашего здоровья, включая, среди прочего, острую боль, риск летального исхода, утраты конечности или важной функции организма, вы можете позвонить в Отдел обслуживания участников PHC по телефону 800-863-4155 и попросить провести ускоренное рассмотрение претензии.​

Ваши права в рамках процесса рассмотрения претензии

Являясь участником Partnership HealthPlan of California (PHC), вы имеете следующие права при подаче жалобы в PHC.

  1. Вы должны будете получить письменное подтверждение получения вашего обращения с жалобой в течение пяти (5) календарных дней с момента ее получения. В письме-подтверждении будет содержаться информация о дате получения PHC вашего обращения, а также имя, фамилия, адрес и номер телефона сотрудника отдела рассмотрения жалоб PHC, который будет заниматься рассмотрением вашей жалобы.

  2. Вы должны будете получить письменный ответ / решение по вашей жалобе в течение тридцати (30) календарных дней с даты получения PHC.

  3. Письменный ответ / решение по вашей жалобе должны содержать сводную информацию о сути вашей жалобы и предложенное PHC решение. Если вы не владеете английским языком достаточно свободно, мы можем переводить письма на предпочитаемый вами язык. Просим вас сообщить PHC о предпочитаемом вами языке для получения письменного ответа.

  4. Если вы не говорите на английском достаточно свободно, PHC может общаться с вами на предпочитаемом вами языке. PHC бесплатно предоставит вам услуги перевода. PHC стремится предоставить вам возможность сообщать о своих беспокойствах и предоставлять дополнительную информацию, которая поможет разрешить вашу жалобу.

  5. Вы имеете право предложить решение по вашей жалобе.

  6. Вы имеете право поручить представлять ваши интересы адвокату или юрисконсульту при подаче и / или при рассмотрении жалобы. Информацию о юрисконсультах можно получить из различных источников, в том числе от организации Legal Services of Northern California (LSNC). См. Раздел Legal Services of Northern California данного информационного письма со списком адресов и телефонов представительств на территории назначенных PHC округов.

  7. Вы можете попросить рассмотреть вашу претензию в ускоренном порядке. PHC проведет ускоренное рассмотрение вашего обращения, если медперсонал PHC установит, что эта ситуация сопряжена с неминуемой и серьезной угрозой для вашего здоровья, то есть предполагает, помимо прочего, острую боль, риск летального исхода, утрату конечности или важной функции организма. В случае ускоренного рассмотрения претензии PHC вынесет решение и уведомит вас о нем в максимально короткие сроки исходя из вашего медицинского

    состояния, но не позднее чем через 72 часа с даты получения запроса на рассмотрение в ускоренном порядке.

Претензию необходимо подавать через PHC. Как только вы использовали свои права на апелляцию, вы имеете право обратиться в Департамент социального обеспечения Калифорнии и запросить слушание в суде штата в течение ста двадцати (120) календарных дней после даты вынесения решения, которым вы недовольны. В Разделе 5 Справочника участника представлена более подробная информация о том, как подать в Отдел слушаний в суде штата при Департаменте социального обеспечения запрос на слушание в суде штата.

Информация о Запросе на слушание в суде штата - для участников со страховкой Меди-Кал кто использовал свои права на апелляцию

Сделать запрос о проведении слушания дела на уровне штата можно одним из четырех способов:

1.    ПО ТЕЛЕФОНУ: вы можете позвонить в администрацию штата по телефону (800) 952-5253.

Лица с нарушениями слуха могут воспользоваться линией TDD, позвонив по телефону (800) 952-8349.

2.    ПО ПОЧТЕ: вы можете направить запрос о проведении слушания дела на уровне штата на специальном бланке (Hearing Request form) или в свободной форме по адресу:

California State Department of Social Services
State Hearing Division
P.O. Box 944243, Mail Station 9-17-37
Sacramento, CA 94244-2430

3.    ПО ФАКСУ: вы можете отправить ваш запрос по факсу: (916) 651-5210 или (916) 651-2789.

4.    ЛИЧНО: Вы можете подать запрос о проведении слушания на уровне штата на специальном бланке или в свободной форме в одном из местных окружных офисов, перечисленных ниже:


Организация Legal Services of Northern California

Организация Legal Services of Northern California (LSNC) может оказать правовую поддержку при рассмотрении вашей жалобы или апелляции или проведении слушания на уровне штата. За информацией об услугах, предлагаемых через организацию LSNC, обращайтесь по указанным далее телефонам:


Запросить форму подачи жалобы или апелляции

Нажмите здесь, чтобы запросить форму жалобы или апелляции

Нажмите здесь , чтобы подать жалобу о нарушении гражданских прав

Подача жалобы или апелляции через веб-сайт

Нажмите сюда, чтобы подать жалобу или апелляцию, если вы участник программы Medi-Cal

Нажмите сюда, чтобы подать жалобу или апелляцию, если вы участник программы Healthy Kids​