Льготы (Benefits)

​В таблице страховых льгот перечислено большинство услуг, положенных вам как участнику программы PHC. Для ознакомления с полным списком покрываемых услуг обратитесь к своему буклету участника.

Для того чтобы получить некоторые услуги, требуется предварительное разрешение. Подобные услуги отмечены фразой Предварительное разрешение в столбце «На что распространяется страховка». Услуги, для которых необходимо получение предварительного разрешения, покрываются в тех случаях, когда они необходимы по медицинским показаниям и у участника имеется предварительное разрешение от PCP или PHC.

Ограниченные льготы (Limited Benefits)

Данные услуги перечислены в таблице страховых льгот в настоящем разделе с пометкой «Ограниченная категория». Подобные льготы распространяются на детей (до 21 года) и некоторые категории участников старше 21 года. Не все имеют право на ограниченные льготы. Некоторые льготы из ограниченной категории предусматривают дополнительное покрытие по программе PHC или в медицинских центрах. Более подробная информация представлена в Разделе 3 вашего буклета участника.

Участники, на которых распространяются ограничения по программе Medi-Cal (Members with Limited Medi-Cal)

Страховка некоторых участников ограничена обслуживанием только в экстренных случаях или на случай беременности. Это означает, что таким участникам оказываются только услуги, предусмотренные для экстренных случаев и случаев беременности. Они также включены в «Список покрываемых льгот» ниже и относятся к участникам, на которых распространяются ограничения по программе Medi-Cal. Все прочее медицинское обслуживание, даже если оно предоставляется в рамках программы Medi-Cal, не оплачивается программой PHC или Medi-Cal.

Амбулаторное лечение в больнице

Медицинское обслуживание в амбулаторном отделении больницы. 

Услуги, входящие в страховое покрытие, могут включать:

  • Обслуживание в отделении неотложной помощи или амбулаторной клинике, например, наблюдение или амбулаторную  операцию
  • Лабораторные и диагностические исследования (анализы)
  • Рентген и другие радиологические исследования
  • Медицинские товары, например, лонгет или гипсовую повязку
  • Определенные виды скрининга и профилактические услуги
  • Некоторые медикаменты, которые нельзя принимать самостоятельно

Амбулаторная операция должны быть организована вашим врачом; для этого необходимо предварительное разрешение PHC.

Ведение беременности

Медицинское обслуживание в течение беременности и после рождения ребенка.

Ваш врач PCP может помочь вам получить медобслуживание во время беременности или найти для вас медработника, специализирующегося на ведении беременности.

За помощью в получении услуг по ведению беременности можно обратиться в программу  PHC по ведению беременности Growing Together (GTPP) по телефону 800-809-1350.

При посещении врача во время беременности вы можете получить подарочные сертификаты.

Госпитализация

Медицинское обслуживание при госпитализации.

Если госпитализация организована вашим врачом, необходимо предварительное разрешение PHC.

Предварительное разрешение не требуется, если вы попали в больницу при обращении за неотложной помощью. После стабилизации вашего состояния ваш врач должен обратиться в PHC за предварительным разрешением на «ухода после стабилизации».

Иглоукалывание

Ограниченная льгота - См. стр.36

Услуги по иглоукалыванию можно получить в медицинском центре. Не все медицинские центры предлагают такую услугу. Более подробную информацию можно найти в Части 3 этого справочника.

Изменение пола

В случае медицинской необходимости медицинское обслуживание или операция по изменению пола.

Необходимо предварительное разрешение вашего врача PCP и PHC.

Калифорнийская программа для детей (California Children’s Services (CCS))

CCS – это программа медицинского обслуживания для детей в возрасте до 21 года, страдающих определенными заболеваниями или имеющих инвалидность. PHC сотрудничает с программой CCS, чтобы предоставить вашему ребенку необходимую медицинскую помощь.

У CCS есть отделения в каждом округе; их персонал поможет вам, если вы считаете, что ваш ребенок может участвовать в программе CCS.

Чтобы связаться с отделением CCS и получить более подробную информацию о работе программы, позвоните в Отдел по обслуживанию клиентов PHC и попросите дать вам телефон отделения CCS в вашем округе.

Если ваш ребенок уже участвует в программе CCS и вам нужна помощь в получении медобслуживания для ребенка, позвоните в Отдел координации обслуживания PHC по телефону 800- 809-1350.

Квалифицированный сестринский уход

Включает необходимое обслуживание в интернатах с сестринским уходом.

Необходимо предварительное разрешение вашего врача PCP и PHC.

Координация обслуживания

Услуги по ведению специальных случаев (описаны ниже) и помощь в получении доступа к медобслуживанию.

Более подробную информацию можно получить в Отделе координации обслуживания PHC по телефону 800-809-1350.

Кремы и лосьоны для страдающих недержанием

Ограниченная льгота См. стр.36

Кремы и лосьоны для пациентов, страдающих недержанием.

В некоторых случаях кремы и лосьоны покрываются при других заболеваниях.

Необходимо предварительное разрешение PHC.

Лекарства по рецепту врача

См. Часть 11 этого справочника.

Вы должны обращаться в аптеку, входящую в сеть PHC, за исключением экстренных случаев.

Для получение некоторые лекарств по рецепту врача необходимо предварительное разрешение PHC.

PHC использует лекарства-дженерики, кроме тех случаев, когда использование фирменного лекарства вызвано медицинской необходимостью.

Лечение алкогольной и наркотической зависимости

Никто не становится алкоголиком или наркоманом намеренно. Но когда это случается с вами или кем-то из членов вашей семьи, очень важно немедленно обратиться за помощью. Алкогольная и наркотическая зависимость – это заболевания, такие же, как например, болезни сердца или диабет. Есть очень эффективные методы лечения, которые помогают людям, имеющим зависимость, а также их семьям, справиться с этой проблемой.  

Если вы или кто-то из близких страдает алкогольной или наркотической зависимостью, вы можете позвонить по следующим телефонам:

  • Округ Дель-Норте   (707) 464-4813
  • Округ Гумбольдт      (707) 476-4054
  • Округ Лэйк       Норт Лейк    (707) 274-9101; Саут Лейк… (707) 994-7090
  • Округ Лассен      (530) 251-8108
  • Округ Марин      (415) 755-2345
  • Округ Мендосино      (707) 472-2637
  • Округ Модок       (530) 233-6319
  • Округ Напа      для взрослых  (707) 253-4412; для подростков (707) 255-1855
  • Округ Шаста      (530) 225-5200 или; (530) 225-5936
  • Округ Сискию      (530) 841-4890
  • Округ Солано      (707) 784-2220
  • Округ Сонома      (707) 565-7450
  • Округ Тринити      (530) 623-1362
  • Округ Йоло      (916) 403-3770
  • Участники, прикрепленные к KFHP (Kaiser), звоните по телефону:   (800) 464-4000
Лечение у врачаспециалиста

Лечение у врача-специалиста, например у кардиолога, специалиста по заболеваниям стоп, онколога и т.п.

Необходимо предварительное разрешение вашего врача PCP.

Мануальная терапия

Ограниченная льгота См. стр.36

Услуги мануального терапевта можно получить в медицинском центре. Не все медицинские центры предлагают такую услугу. Более подробную информацию можно найти в Части 3 этого справочника.

Медицинская помощь на дому

Медицинское обслуживание, которое вы можете получить на дому. 

Необходимо предварительное разрешение вашего врача и PHC.

Медицинские товары

Одноразовые медицинские товары, например, катетеры, повязки, перчатки и другие необходимые товары медицинского назначения.

Необходимо предварительное разрешение вашего врача PCP.

Медицинское оборудование длительного пользования

Дыхательные мониторы, ингаляторы, протезы, инвалидные кресла и другое оборудование.

Необходимо предварительное разрешение вашего врача PCP или PHC.

Неотложная помощь

Медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни. Обращайтесь в ближайшую больницу или звоните 911.

Предварительное разрешение не требуется.

Немедицинский транспорт

​Для не медицинского транспорта (туда и обратно в автобусе, автомобиле, такси, или фургоне без помощи со стороны водителя) для PHC оплачиваемых визитов и услуг, нажмите здесь

Неэкстренная медицинская транспортировка

Вы можете воспользоваться неэкстренной медицинской транспортировкой (NEMT), если вы не в состоянии добраться на прием к врачу на машине, автобусе, поезде или такси и при этом ваше заболевание или состояние здоровья входит в страховое покрытие вашего плана.

Неэкстренный медицинский транспорт – это машина скорой помощи, машина для перевозки лежачих больных или машина для перевозки пассажиров в инвалидном кресле. Обычный автомобиль, автобус или такси не могут быть неэкстренным медицинским транспортом.  Для доставки на прием к врачу план PHC разрешает использование наименее дорогостоящего вида неэкстренного медицинского транспорта, соответствующего вашим медицинским нуждам. Это означает, например, что если перевозка может быть осуществлена машиной для перевозки пассажиров в инвалидном кресле, то план PHC не будет оплачивать машину скорой помощи.

Неэкстренная медицинская транспортировка может быть использована в следующих случаях:

  • она необходима с медицинской точки зрения
  • вы не можете воспользоваться автобусом, такси, машиной или микроавтобусом, чтобы попасть на прием
  • она запрошена провайдером, работающим в системе PHC и
  • заранее одобрена PHC

Чтобы попросить о предоставлении вам неэкстренного медицинского транспорта, позвоните в Отдел по координации обслуживания PHC по телефону (800) 809-1350 не позднее, чем за один рабочий день (с понедельника по пятницу) до назначенного дня приема. Если прием назначе срочно, то звоните, как можно скорее. Пожалуйста, приготовьте свою карточку PHC, когда будете звонить.

Ограничения по использованию неэкстренного медицинского танспорта:

Вы можете использовать неэкстренный медицинский транспорт при соблюдении указанных выше условий.

Что не относится к неэкстренной медицинской транспортировке?

Использование машины, автобуса, такси или самолета, чтобы попасть на прием. Если оказываемая вам услуга не покрывается планом PHC, то транспортировка не предоставляется. Список услуг, входящих в страховое покрытие плана, имеется в этом справочнике. 

Для перевозки из больницы в учреждение долгосрочного ухода (дом престарелых) вашему врачу не нужно получать предварительное разрешение PHC. Для транспортировки по другой причине вашему врачу необходимо получить предварительное разрешение PHC.

Неэкстренная медицинская транспортировка покрывается в тех случаях, когда она необходима для получения медицинского обслуживания, которое входит в страховое покрытие программы Medi-Cal, при условии получения предварительного разрешения PHC. Сюда входят и некоторые виды обслуживания, которые не предоставляются через программу PHC. Вот некоторые примеры:

  • Специализированные услуги по охране психического здоровья, предоставляемые вашим округом (если они назначены вам специалистом по охране психического здоровья).
  • Стоматологические услуги, предоставляемые вашим стоматологом (если они предписаны вашим стоматологом).
  • Диализ в центре гемодиализа (елси он назначен вашим врачом)

Стоимость для участника плана:

Бесплатно, если транспортировка одобрена PHC.

Обрезание без медицинских показаний

​Обрезание без медицинских показаний покрывается без предварительного разрешения для детей в возрасте до 4-х месяцев.

Обслуживание несовершеннолетних

Услуги, входящие в страховое покрытие и предоставляемые несовершеннолетним (до 18 лет) без согласия или разрешения родителей в определенных ситуациях. Такие услуги предоставляются в связи со следующими ситуациями:

  • Посягательства сексуального характера или изнасилование
  • Злоупотребление наркотиками или алкоголем для детей от 12 лет и старше
  • Беременность, аборт
  • Планирование семьи
  • Заболевания передающиеся половым путем у детей от 12 лет и старше
  • Амбулаторная психиатрическая помощь для детей от 12 лет и старше, которые проявляют достаточную зрелость для осознанного участия и 1) могут нанести серьезный физический или психологический ущерб себе или другим; либо 2) являются предположительными жертвами инцеста или жестокого обращения с детьми.

Такие услуги можно получить у вашего врача PCP или у любого медработника или медицинской организации в системе Medi-Cal. Предварительное разрешение не требуется. Все участники имеют право на конфиденциальность при получении таких услуг.

Оплата страхового взноса (HIPP)

Если у вас есть другая медицинская страховка и вы страдаете серьезным заболеванием, то PHC может оплатить ваш страховой взнос (premium).

Более подробную информацию можно получить по телефону в Отделе по обслуживанию клиентов PHC.

Офтальмологические услуги

Плановая проверка зрения: каждые 24 месяца или при наличии медицинских показаний. Линзы: каждые 24 месяца или при наличии медицинских показаний. Оправы: каждые 24 месяца.

Вы можете посетить любого поставщика офтальмологических услуг, работающего по договору с PHC. Список поставщиков офтальмологических услуг представлен в Справочнике поставщиков медицинских услуг. Получение направления необязательно.

Первичное медобслуживание

​Первичное медобслуживание или «общая медицинская помощь». Позвоните вашему врачу PCP и запишитесь на прием.

Поведенческая терапия при расстройствах аутического спектра (РАС)

Терапия включает в себя прикладной поведенческий анализ и другие научно обоснованные услуги. Это означает, что эффективность этих услуг подтверждена практикой. Услуги направлены на то, чтобы максимально развить или восстановить – насколько это возможно – способность участника программы, имеющего РАС (ASD) функционировать в повседневной жизни.

Поведенческая терапия должна быть:

  • Необходимой с медицинской точки зрения;
  • Предписана врачом или психологом, имеющими лицензии;
  • Утверждена Планом;
  • Проведена в соответствии с курсом лечения, утвержденным Планом для данного участника.

Поведенческая терапия может быть предложена:

  • Лицам, не достигшим 21-го года, 
  • имеющим диагноз РАС (ASD), 
  • чье поведение мешает им вести нормальную жизнь дома или в обществе. Примеры включают гнев, насилие, причинение телесного вреда самому себе, побег из дома, трудности в освоении навыков, необходимых для повседневной жизни, игры и (или) общения. 

Поведенческая терапия не предоставляется лицам,

  • чье состояние не стабильно с медицинской точки зрения;
  • которые нуждаются в круглосуточном врачебном или сестринском уходе;
  • которые имеют интеллектуальные нарушения и нуждаются в проведении определенных процедур в больнице или учреждении с частичным уходом (ICF/ID).

Если вы в настоящее время проходите курс поведенческой терапии в Региональном Центре, то вы сможете и дальше получать эту услугу в Региональном Центре до тех пор, пока не будет разработан план перехода.

Если  у вас есть какие-либо вопросы, вы можете позвонить в Отдел по обслуживанию клиентов или обратиться к своему лечащему врачу (PCP) для выявления, диагностирования и лечения РАС (ASD).

Стоимость для участника программы:

  • Бесплатно для участника программы.
Услуги специалиста по лечению заболеваний стоп

​(лечение заболеваний стоп, предоставляемое квалифицированным в этой области врачом)

Услуги специалиста по лечению заболеваний стоп покрываются при наличии медицинских показаний. Для получения услуг необходимо предварительное разрешение от PCP.

Программа «Женщины, младенцы и дети» (WIC)

В рамках программы WIC беременные женщины и молодые матери могут получить информацию о питании и купоны для покупки здоровой еды. Чтобы получить более подробную информацию о программе WIC, обратитесь к своему врачу. 

Позвоните в WIC по телефону (888) 942-9675 (WIC-Works), чтобы найти ближайший офис WIC ngнаходящийся рядом с вами.

Программа «Охрана здоровья ребенка и предотвращение инвалидности» (CHDP)

Дети в возрасте до 21 года могут получать профилактическое обслуживание у своего врача PCP. Услуги в рамках программы CHDP помогают поддерживать здоровье детей и включают регулярные медосмотры, прививки, просвещение и консультации, проверки зрения и слуха.  

С вопросами о программе обращайтесь в CHDP по телефону 800-993-2437.

Просвещение в области охраны здоровья

Курсы для больных астмой, диабетом, желающих бросить курить, имеющих лишний вес.

Более подробную информацию об этом виде обслуживания можно получить в Отделе координации обслуживания по телефону 800-809-1350.

Профилактика алкоголизма и наркомании

Покрывается обследование на выявление злоупотребления алкоголем для всех участников программы в возрасте 17 лет и старше. Эти услуги включают обследование (скрининг), краткую профилактическую беседу и направление на лечение (SBIRT):

  • Одно расширенное обследование в год на выявление опасного злоупотребления алкоголем
  • Три 15-минутные краткие профилактические беседы в год об опасном употреблении алкоголя.
Региональные центры

Участники с инвалидностью вследствие порока развития могут иметь право на обслуживание в региональных центрах. 

За информацией об услугах региональных центров или за направлением в региональный центр обращайтесь по телефону к вашему врачу PCP или в Отдел координации обслуживания PHC.

Рентген и лабораторные исследования (анализы)

Рентген или лабораторные исследования (например, анализ крови).

Необходимо предварительное разрешение вашего врача PCP.

Необходимо предварительное разрешение PHC для проведения томографических исследований (КТ, ПЭТ и др.).

Стоматология (Denti-Cal)

Стоматологические услуги покрываются в рамках программы Denti-Cal.

Чтобы найти стоматолога и записаться на прием, звоните по телефону 800-322-6384.

Ваш местный медицинский центр может предлагать какие-то стоматологические услуги. За информацией обратитесь к своему врачу PCP в этом медицинском центре. Также см. Часть 3 этого справочника.

Сурдология

Ограниченная льгота См. стр.36

1) Проверка слуха с предварительным разрешением вашего врача PCP

2) Слуховые аппараты с предварительным разрешением PHC

Услуги для взрослых по месту жительства (Community Based Adult Services (CBAS))

CBAS – это программа обслуживания, которой вы можете воспользоваться, если ваши медицинские проблемы затрудняют уход за собой и вы нуждаетесь в дополнительной помощи. Если вы соответствуете условиям программы, PHC направит вас в центр программы CBAS, где вам смогут помочь. Если такого центра нет в вашем округе, мы организуем предоставление необходимых услуг с помощью других организаций.

В программу CBAS входят такие услуги, как сестринский уход, социальные услуги, питание, физио-, трудотерапия, услуги логопеда. В рамках программы CBAS также предлагается обучение и поддержка для вашей семьи или того, кто ухаживают за вами.

Вы можете воспользоваться программой CBAS, если вы ранее обслуживались в Центре дневного медобслуживания для взрослых (ADHC) или если ваш врач направил вас для участия в программе CBAS.

Для участия в программе CBAS необходимо предварительное разрешение PHC.

Услуги логопеда

Ограниченная льгота - См. стр.36

Услуги для пациентов, перенесших инсульт, или страдающих формой рака, влияющей на речь.

В некоторых случаях услуги логопеда покрываются при других заболеваниях.

Необходимо предварительное разрешение вашего врача PCP. Если вам необходимо посетить логопеда более одного раза, необходимо предварительное разрешение PHC.

Услуги по ведению специальных случаев

Координация медобслуживания (ведение дела) для таких категорий, как беременные, больные диабетом, «престарелые и инвалиды» и других участников PHC, которым может понадобиться такая услуга.

Предварительное разрешение от врача PCP или от PHC не требуется.

Информацию об услугах по ведению специальных случаев можно получить в Отделе координации обслуживания PHC по телефону 800-809-1350.

Услуги по охране психического здоровья

PHC покрывает лечение психических расстройств легкой и средней тяжести, а именно:

  • Индивидуальное и групповое тестирование и лечение (психотерапия);
  • Психологическое тестирование для оценки состояния психического здоровья;
  • Амбулаторное обслуживание, включающее анализы, медикаменты и сопутствующие товары;
  • Амбулаторное обслуживание для наблюдения за медикаментозным лечением;
  • Консультацию психиатра.

В случае тяжелых психических расстройств или расстройств средней тяжести   услуги по охране психического здоровья покрываются страховым планом округа по охране психического здоровья. См. Часть 6 этого справочника.

С вопросами о психическом здоровье обращайтесь к вашему врачу PCP или в организацию Beacon. Ваш врач PCP или организация Beacon помогут вам получить услуги по охране психического здоровья, необходимые с медицинской точки зрения. Ваш врач PCP или организация первичного медобслуживания могут предоставить вам некоторые услуги по охране психического здоровья, не выходящие за рамки их компетенции, а организация Beacon поможет вам найти специалиста по охране психического здоровья в вашем районе.

PHC и организация Beacon сотрудничают с программами округов по охране психического здоровья, чтобы организовать ваше обслуживание. 

PHC или программа State Medi-Cal покрывают лекарства, необходимые для лечение психических расстройств. Информацию о том, как получить лекарство по рецепту, можно найти в Части 11 этого справочника.

Услуги по планированию семьи

Контрацепция, тесты на беременность, психологическая помощь, диагностика и лечение заболеваний передающихся половым путем и другие услуги. Вы можете обратиться к вашему врачу PCP или в любую медицинскую организацию, сертифицированную программой Medi-Cal для предоставления услуг по планированию семьи.

Предварительное разрешение не требуется.

Услуги, требующие конфиденциальности

Услуги по планированию семьи, обследование на выявление заболеваний передающихся половым путем и их лечение, обследование на ВИЧ / СПИД, аборт (прерывание беременности) и психологическая помощь в случае прерывания беременности.

Для получения таких услуг вы можете обратиться напрямую к своему врачу PCP или к любому медработнику или медицинской организации в системе Medi-Cal. Предварительное разрешение не требуется. 

Все участники имеют право на соблюдение конфиденциальности при получении таких услуг.

Физиотерапия, реабилитационная терапия

Ограниченная льгота См. стр.36

 Физиотерапия (PT) или реабилитационная терапия (OT) после болезни, травмы или операции

Необходимо предварительное разрешение врача PCP и PHC.

Хоспис

Медицинский уход и психологическая помощь для пациентов в терминальной стадии заболевания.

Необходимо предварительное разрешение врача.

Некоторые другие услуги, например, госпитализация, требуют предварительного разрешения PHC.