Medi-Cal - Получение обслуживания

ОТДЕЛ ОБСЛУЖИВАНИЯ УЧАСТНИКОВ ПРОГРАММЫ PHC

Отдел обслуживания участников программы PHC (Member Services Department) работает с понедельника по пятницу, с 8:00 до 17:00 ч. Вы можете позвонить в этот отдел по тел. (707) 863-4120 или (800) 863-4155 . Представитель отдела обслуживания участников программы PHC ответит на ваши вопросы и поможет вам в решении любых возможных проблем, относящихся к медицинскому обслуживанию.

Вы должны обращаться по телефону в отдел обслуживания участников программы в следующих случаях:

• если вы желаете, чтобы за вами был закреплен другой врач, предоставляющий первичное медицинское обслуживание (основной врач);
• если вы получили счет за медицинское обслуживание;
• если вам нужна новая карточка-удостоверение участника программы PHC;
• если вы желаете подать апелляцию в связи с решением, принятым организацией PHC, или жалобу по поводу медицинского обслуживания или учреждения, предоставляющего вам такое обслуживание;
• если у вас возникнут какие-либо вопросы, относящиеся к программе PHC или предусмотренным этой программой услугам;
• если у вас возникнут трудности, связанные с назначением вам времени приема у медицинского специалиста;
• если у вас возникнут трудности, связанные с получением лекарств по рецепту.

Отдел обслуживания участников программы PHC предлагает услуги устных переводчиков и медицинского персонала, говорящего на различных языках, а также специальные услуги для участников программы с нарушениями слуха, речи и зрения. Дополнительную информацию об этих услугах можно получить, позвонив в отдел обслуживания участников программы или просмотрев соответствующие страницы нашего сайта.

Регрессируйте к меню

ВЫБОР ЗАКРЕПЛЕННОГО ЗА ВАМИ ВРАЧА

Организация Partnership HealthPlan of California (PHC) рассылает всем новым участникам программы перечень участвующих в нашей программе основных врачей, предоставляющих первичное медицинское обслуживание (PCP). Каждого участника программы PHC просят просмотреть этот перечень и известить организацию PHC о своем выборе закрепленного за ним основного врача (PCP).

Если вы желаете получить перечень врачей, участвующих в нашей программе, вы можете позвонить в отдел обслуживания участников программы PHC по тел. (707) 863-4120 или (800) 863-4155. Кроме того, вы можете просмотреть этот перечень на нашем сайте. Для того, чтобы просмотреть перечень врачей, участвующих в программе PHC, необходимо выбрать заголовок «Обслуживающие учреждения» («Provider») в верхней строке меню на экране. После этого следует выбрать элемент меню «Справочный каталог обслуживающих учреждений» («Provider Directory»), а затем — округ, в котором вы проживаете.

Регрессируйте к меню

НАЗНАЧЕНИЕ ВРЕМЕНИ ПРИЕМА У ВРАЧА

Новому участнику программы PHC рекомендуется безотлагательно условиться о времени проведения общего медицинского обследования с закрепленным за ним основным врачом. Это наилучший способ познакомиться со своим врачом и убедиться в том, что вы здоровы. Если вы не знаете, к какому врачу вам следует обращаться, позвоните в отдел обслуживания участников программы по тел (707) 863-4120 или (800) 863-4155.

Всегда берите с собой карточку-удостоверение участника программы PHC, карточку-удостоверение участника программы Medi-Cal и любые другие имеющиеся у вас карточки, подтверждающие наличие медицинского страхования. Обращаясь в учреждение, предоставляющее вам медицинские услуги, не забывайте предъявлять все свои карточки, подтверждающие наличие медицинского страхования.

Иногда число пациентов, ожидающих в кабинете врача таково, что многим приходится ждать своей очереди дольше, чем им хотелось бы. Поэтому, если вы чувствуете себя нехорошо, не ждите до последней минуты, а позвоните в кабинет врача заблаговременно и условьтесь о времени приема.

Если вы не можете явиться к врачу в назначенное время, пожалуйста, позвоните в кабинет врача как можно скорее, чтобы отменить ваш прием. Старайтесь отменять назначенный вам прием как минимум за 24 часа.

Регрессируйте к меню

Сколько я должен ждать приема врача?

Обычные несрочные посещения:

Нуждаетесь в профилактических услугах, таких как физический или ежегодный осмотр?

Дети от 0 до 24 месяцев: 14 дней после того, как позвоните, чтобы записаться на прием.

Дети старше 24 месяцев и взрослые: до 6 недель после того, как вы позвоните, чтобы записаться на прием.

Новорожденные, только что выписанные из больницы:

Новорожденные, выписанные из больницы менее чем через 48 часов после рождения, должны посетить врача не позднее 2 дней после выписки из больницы.

Новорожденных, выписанных из больницы через 48 и более часов после рождения, следует показать врачу в течении 2 недель со дня выписки.

Хотите посетить врача по незначительному медицинскому вопросу, такому как насморк?

• 2 недели после того, как позвоните, чтобы записаться на прием.

Срочные или неотложные посещения:

Срочно нуждаетесь в медицинской помощи в связи с высокой температурой?

• Не более чем через 24 часа после того, как вы обратились в медицинский кабинет.

Нуждаетесь в неотложной помощи?

• В отношении вас должны быть приняты незамедлительные меры или вы должны быть направлены в кабинет неотложной помощи.

В медицинском учреждении:

Сколько я должен ждать в медицинском учреждении, если я записан на прием?

• Время, которое врач проводит с пациентом, является неопределенным, и оно зависит от медицинского состояния пациента. Возможно, что вам придется подождать даже час после назначенного времени приема.

На телефоне или в ожидании ответного звонка:

Вы звоните в медицинское учреждение, чтобы записаться на прием?

• Вас не должны заставлять ждать более пяти минут.

• В связи с несрочными проблемами ответный звонок должен быть не позднее чем через 8 часов или на следующий рабочий день.

• По срочным проблемам ответный звонок должен быть не позднее чем через один час.

Если у вас есть проблемы с записью на прием или ваш врачебный кабинет не соблюдает временные рамки, мы просим обратиться за помощью в отдел по обслуживанию клиентов. Мы готовы помочь вам с понедельника по пятницу с 8 часов утра до 5 часов вечера по телефонам: (707) 863-4120 или (800) 863-4155.

Регрессируйте к меню

ВАША БОЛЬНИЦА

За большинством участников программы PHC закреплены основные врачи (PCP). Знаете ли вы, что за большинством участников программы PHC закреплена также та или иная больница? Если вы не знаете, какая больница закреплена за вами, позвоните в отдел обслуживания участников программы по тел. (707) 863-4120 или (800) 863-4155.

Регрессируйте к меню

МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ В НОЧНОЕ ВРЕМЯ И В ВЫХОДНЫЕ ДНИ

Большинство врачебных кабинетов и клиник закрыты по ночам и в выходные дни. Что делать в том случае, если вам потребуется медицинское обслуживание именно в это время?

• Позвоните в регистратуру закрепленного за вами врача (PCP). В каждой регистратуре есть дежурный работник, к которому можно обращаться во внеурочное время.
• Кроме того, вы можете позвонить консультирующей медсестре (Advice Nurse) организации PHC.

Консультирующая медсестра работает с 17:00 до 8:00 ч. с понедельника по пятницу и круглосуточно по выходным и праздничным дням. Тел.: (866) 778-8873. Вы можете воспользоваться этой бесплатной консультационной услугой, если вы не уверены в том, следует ли вам обратиться в отделение неотложной помощи, или если у вас возникнет вопрос медицинского характера, решение которого нельзя отложить на следующий день. Если возникнет ситуация, угрожающая вашей жизни, обратитесь в ближайшее отделение неотложной помощи или позвоните по тел 911

Участники программы PHC, за которыми закреплены перечисленные ниже учреждения, во внеурочное время должны пользоваться услугами, предоставляемыми закрепленными за ними медицинскими учреждениями.

Регрессируйте к меню

ПОЛУЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВ ПО РЕЦЕПТУ

Никогда не платите за лекарство, предусмотренное программой медицинского страхования и необходимое с медицинской точки зрения. Если у вас возникнут трудности, связанные с получением лекарств по рецепту, или если вам придется заплатить за лекарство, безотлагательно позвоните в наш отдел обслуживания участников программы. Наш телефон: (707) 863-4120 или (800) 863-4155.

По программе PHC фирменные лекарства оплачиваются только в тех случаях, когда нет возможности приобрести эквивалентные лекарства общего типа. Тем не менее, если лекарство общего типа не может быть использовано по причине медицинского характера, в организацию PHC должен быть подан соответствующий запрос с указанием такой причины.

Ниже приводятся несколько рекомендаций, которые помогут вам ускорить и упростить процесс получения лекарств по рецептам:

• Всегда предъявляйте все свои карточки-удостоверения участника программ медицинского страхования, в том числе программы PHC и программы Medi-Cal.
• Выберите аптеку, которая вам нравится, и, по возможности, получайте лекарства по рецепту в этой аптеке.
• Внимательно прислушивайтесь к указаниям фармацевта, относящимся к частоте и дозам приема лекарств, и выполняйте эти указания.
• В тех случаях, когда требуется получить лекарство повторно, заранее звоните в аптеку и сообщайте об этом. Не ждите до тех пор, пока кончится имеющийся запас лекарства. Звоните в аптеку, когда останется примерно четверть первоначального запаса лекарства.

Если у вас возникнут трудности, связанные с получением лекарства по рецепту:

• обратитесь к главному фармацевту или к заведующему аптекой;
• позвоните в отдел обслуживания участников программы PHC по тел (707) 863-4120 или (800) 863-4155.

Регрессируйте к меню

Специализированное обслуживание

«Специалистами» называют врачей, получивших дополнительное образование в той или иной области медицины. Закрепленный за вами основной врач (PCP) будет направлять вас к врачам-специалистам по мере необходимости. Направление к врачу-специалисту должно быть утверждено закрепленным за вами врачом (PCP), но в его утверждении организацией PHC нет необходимости. Закрепленный за вами врач (PCP) известит организацию PHC о том, что он направил вас к врачу-специалисту, заполнив так называемый «Бланк разрешения на направление» (RAF). Если у вас возникнут какие-либо вопросы, относящиеся к процессу выдачи направлений, вы можете позвонить в отдел обслуживания участников программы по тел. (707) 863-4120 ??? (800) 863-4155.

Для предоставления некоторых услуг не требуется выдача направления закрепленным за вами основным врачом. К таким услугам относятся следующие.

Услуги в области планирования семьи — для получения услуг в этой области не требуется выдача направления. Вы можете обращаться в любое медицинское учреждение, сотрудничающее с программой Medi-Cal и предлагающее такие услуги. К услугам в области планирования семьи относятся, в частности:

• посещения врача, связанные с контролем рождаемости, в том числе с необходимостью срочного применения противозачаточных средств;
• обследования и консультации, связанные с беременностью;
• лабораторные анализы и лечение, связанные с инфекционными венерическими заболеваниями;
• аборт;
• перевязка маточных труб;
• вазэктомия.

Вы можете получить дополнительную информацию о предоставлении этих услуг, позвонив в наш отдел обслуживания участников программы или в кабинет закрепленного за вами основного врача. Кроме того, вы можете позвонить в отдел планирования семьи департамента здравоохранения по тел. (800) 942-1054. Отдел планирования семьи предоставляет информацию об услугах в области планирования семьи, консультации и направления в клиники, предлагающие такие услуги.

Наблюдение за беременностью — для получения услуг акушера или гинеколога в области наблюдения за беременностью не требуется выдача направления закрепленным за вами основным врачом.

Если вы беременны, позвоните одному из наших координаторов (Case Manager), чтобы обсудить нашу программу координации услуг для беременных женщин. Дополнительную информацию об этой программе можно получить по тел. (800) 809-1350.

Регрессируйте к меню

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Психиатрические услуги предоставляются пациентам, страдающим психическими заболеваниями, депрессией и (или) тревожным расстройством, а также лицам, скорбящим в связи с утратой близких. Кроме того, предоставляются консультационные услуги по решению семейных проблем. Для того, чтобы получить дополнительные сведения об этих услугах, звоните в соответствующие отделы по указанным ниже телефонам.

В округе Солано:

В округе Напа:

Амбулаторные услуги:

Регрессируйте к меню

ЗУБОВРАЧЕБНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Программа PHC не предусматривает страхование зубоврачебных услуг. Дополнительную информацию об этом виде страхования можно получить, позвонив в управление программы Denti-Cal штата Калифорния по тел. (800) 322-6384. ЗУБНЫЕ ВРАЧИ В РАМКАХ ДЕНТИ КАЛ

Регрессируйте к меню

ЯЗЫКОВОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

Для того, чтобы выбрать врача или группу медицинских специалистов, говорящих на вашем языке, см. списки языков, на которых говорит персонал медицинских учреждений, в справочном каталоге обслуживающих учреждений, участвующих в программе PHC (Provider Directory). Если при выборе медицинских услуг вам потребуется помощь устного переводчика, позвоните в кабинет своего врача или в отдел обслуживания участников программы PHC и попросите предоставить вам помощь устного переводчика. Услуги устных переводчиков в процессе выбора медицинских услуг предоставляются бесплатно. Вы можете воспользоваться услугами устного переводчика в ходе личного обсуждения или в ходе телефонных переговоров. Для предоставления услуг устного переводчика в ходе личного обсуждения требуется предварительное утверждение таких услуг управлением программы PHC. Вы можете пользоваться помощью друзей или родственников в качестве устных переводчиков или отказаться от такой помощи по своему усмотрению. Кроме того, все письменные материалы программы PHC предоставляются ее участникам на английском, испанском и русском языках.

В том случае, если вы считаете, что ваши языковые потребности не были удовлетворены, вы имеете право подать жалобу или апелляцию. Дополнительную информацию о подаче жалоб и апелляций можно получить в нашем отделе обслуживания участников программы по тел. (707) 863-4120 или (800) 863-4155. Кроме того, такую информацию можно найти в разделе нашего сайта, озаглавленном «Как подать жалобу, апелляцию или запрос о проведении слушаний» («How to File a Complaint, Appeal or Hearing»).

Регрессируйте к меню

УСЛУГИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С НАРУШЕНИЯМИ ЗРЕНИЯ

Для того, чтобы получить звукозапись текста материалов, рассылаемых участникам программы PHC, обратитесь в отдел обслуживания участников программы по тел. (707) 863-4120 или (800) 863-4155. Участникам программы с нарушениями зрения и слуха предоставляются материалы, напечатанные шрифтом Брайля.

Регрессируйте к меню

Фармакологические услуги

Если у вас есть рецепт, по которму должно быть выписано лекарство, необходимо обратиться в одно из фармакологических отделений аптек, перечисленных на этом Web-сайте. Если вам нужно получить лекарство в то время, когда вы находитесь вне страны своего постоянного проживания, обратитесь в Департамент обслуживания участников программы PHC (PHC Member Services Department) за информацией об аптеках в стране пребывания.

В PHC имеется перечень лекарственных препаратов, который называется "Фармакологический справочник" ("Drug Formulary"). Отдел фармакологии и Терапевтический Комитет PHC регулярно пересматривают и обновляют этот перечень на своих ежеквартальных заседаниях. Лекарственные препараты вносятся в справочник исходя из их безопасности, качества, эффективности и потребительской стоимости. В некоторых случаях ваш врач может прописать лекарство, отсутствующее в справочнике. Для назначения этого лекарства ваш врач должен получить разрешение у PHC прежде, чем выписывать рецепт.

Если вам нужна копия Фармакологического справочника PHC, свяжитесь с Департаментом обслуживания участников программы PHC Member Service Department. Этот справочник доступен также на нашем Web-сайте.

Для списка лекарств нажмите здесь

Регрессируйте к меню

Заказ по почте

PHC имеет соглашение со службой почтовой доставки лекарств Walgreen’s Mail Order Service Pharmacy по доставке лекарственных препаратов вспомогательному медперсоналу и клиентам PHC. Это очень удобная услуга, которая оказывается БЕСПЛАТНО и избавит вас от многочисленных излишних посещений аптеки.

Более подробную информацию об этой услуге можно получить в Департаменте обслуживания участников программы Member Services Department по телефону 707-863-4120 или 800-863-4155.

Регрессируйте к меню

MEDICARE PART D

ВАЖНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ УЧАСТНИКОВ ПРОГРАММЫ PHC, ЗАСТРАХОВАННЫХ ПО ПРОГРАММАМ MEDICARE И MEDI-CAL

Начиная с 1 января 2006 г., все лица, застрахованные по программам Medicare и Medi-Cal, были автоматически зарегистрированы в качестве участников новой программы Medicare Part D, по которой оплачиваются лекарства, отпускаемые по рецепту. Это означает, что начиная с 1 января 2006 г. лекарства, отпускаемые по рецепту амбулаторным пациентам, страхуются по программе Medicare, а не по программе Medi-Cal или Partnership HealthPlan of California (PHC). Программа Medicare Part D предусматривает страхование отпускаемых по рецепту лекарств, получаемых в аптеке (амбулаторно). Программы Medi-Cal и PHC продолжают предусматривать страхование медицинских услуг, не страхуемых по программе Medicare.

Таким образом, если вы застрахованы по программам Medicare и Medi-Cal, вы были автоматически зарегистрированы в качестве участника программы Medicare Part D, страхующей лекарства, отпускаемые по рецепту, причем за вами был закреплен план оплаты лекарств, отпускаемых по рецепту (PDP). Если вас не удовлетворяет закрепленный за вами план оплаты лекарств, отпускаемых по рецепту (PDP), обратитесь в управление программы Medicare по телефону, номер которого указан ниже, чтобы узнать, не можете ли вы выбрать другой план PDP.

В соответствии с правилами участия в программе Medicare Part D страхования лекарств, отпускаемых по рецепту, вы несете ответственность за оплату части стоимости получаемого вами лекарства. Ответственность за оплату такой части стоимости лекарств несете вы, а не программа Medi-Cal или PHC.

Чрезвычайно важно, чтобы вы поняли, что с 1 января 2006 г. лекарства, отпускаемые по рецепту, больше не страхуются по программам Medi-Cal и PHC. Тем не менее, отпускаемые по рецепту лекарства страхуются по программе Medicare Part D. Если вы решите не участвовать в программе Medicare Part D, вы потеряете право на страховую оплату лекарства не только по программам Medi-Cal и PHC, но и по программе Medicare.

Если у вас возникнут вопросы, относящиеся к программе Medicare Part D, вы можете позвонить в управление программы Medicare по тел. (800) 633-4227 или посетить сайт программы Medicare по адресу www.medicare.gov.

Регрессируйте к меню

ЛЕЧЕНИЕ АЛКОГОЛИЗМА И НАРКОМАНИИ

Организация PHC предлагает программу лечения алкоголизма и (или) наркомании. Эта программа предлагается всем участникам программы PHC, считающим, что у них возникла проблема, связанная с употреблением спиртных напитков или наркотических средств. Вмешательство и лечение на раннем этапе дает наилучшие результаты; достаточно позвонить по телефону — и помощь будет предоставлена. Обращайтесь за помощью:

• по тел. (800) 547-0495 или (707) 784-2220 (в округах Солано и Напа);
• по тел. (707) 253-4721 Взрослые (в округе Напа);
• по тел. (707) 255-1855 Подростки (в округе Напа);
• по тел. West Sacramento (916) 375-6350 (в округе Йоло);
• по тел. Davis (530) 757-5530 (в округе Йоло);
• по тел. Woodland (530) 666-8630 (в округе Йоло).

Участники программы Kaiser должны обращаться к своему врачу или в управление программы лечения алкоголизма и наркомании Kaiser по тел. (707) 651-1050 (в Вальехо) или (707) 453-5255 (в Вакавилле).

Регрессируйте к меню

Программа управления услугами РНС

Программа управления (“UM Program”) услугами РНС контролирует все формы направления к специалистам (RAF) и запросы разрешения на лечение (TAR). Ваш основной врач использует RAF для направления вас к специалисту один или несколько раз. Медицинские учреждения используют TAR для получения разрешения на некоторые виды операций, на кресла-коляски и другие услуги. Данные медицинские услуги должны быть утверждены РНС с учетом медицинских показаний. РНС рассматривает TAR в течение двух рабочих дней при условии, что не требуется дополнительной информации. В том случае, если ваш TAR не был утвержден, вам будет направлено письмо. Если ваш TAR был отклонен, вы можете подать жалобу или попросить рассмотреть ваше дело на уровне штата. Если у вас есть вопросы, обращайтесь в отдел по обслуживанию клиентов РНС по телефонам: (707) 863-4120 или (800) 863-4155.

Медицинское обслуживание, в котором вы нуждаетесь

Калифорнийское общество по охране здоровья стремится к тому, чтобы вы получали медицинское обслуживание, в котором вы нуждаетесь. Решения, принимаемые специалистами по использованию услуг РНС, основываются на необходимости в предоставляемом обслуживании и услугах. Анализ использования услуг означает, что Общество по охране здоровья изучает то медицинское обслуживание, которое вы получаете или можете получать. Общество по охране здоровья не платит своим специалистам, участвующим в анализе использования услуг за то, что они отказывают членам РНС в предоставлении медицинского обслуживания или услуг. РНС не поощряет и не стимулирует создание условий, при которых было бы выгодно отказывать в предоставлении медицинского обслуживания.

Регрессируйте к меню

В области медицинских технологий и способах лечения отмечаются новые достижения, включая появление новыхлекарств. Во многих случаях новые достижения позволяют повысить качество обслуживания. Некоторые способы лечения должны быть испытаны во время исследований с тем, чтобы получить подтверждение их безопасности. Вправилах РНС по оценке технологий приводится описание того, как производится оценка новой технологии.Группа врачей и фармацевтов, которые обслуживают членов РНС, принимают решение относительно того,имеются ли достаточные научные доказательства того, что новый способ лечения превосходит или не уступаеттем, которые уже используются. Они также принимают решения о новом использовании уже утвержденныхспособов лечения. Всегда соблюдаются следующие принципы.

1. Способ лечения должен быть безопасным. Его преимущества должны превосходить любые побочные эффекты или риски. Он также должен быть утвержден группами, следящими за безопасностью лечения, такими как Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами ( FDA ).
2. Лечение должно быть эффективным. Приносит ли оно результаты? Улучшается ли здоровье пациентов и повышается ли качество их жизни?
3. Лечение должно быть экономически оправданным. Если новый способ лечения является более дорогим по сравнению с уже существующими, то дает ли он также значительные преимущества?
4. Лечение должно носить медицинский характер. Если лечение выполняется скорее для удобства или носит косметических характер, то применение новых технологий не будет утверждено.

Группа определяет пациентов, в отношении которых следует использовать новый способ лечения, и даетрекомендации по его наиболее эффективному применению.

Регрессируйте к меню

олное описание нашей программы по качеству доступна по вашей заявке. Если вы желаете получить больше информации или копию по программе качества, пожалуйста звоните в отдел обслуживания по телефону (707) 863-4120 или (800) 863-4155.

егрессируйте к меню