Medi-Cal - Информация по подаче жалоб, апелляций и заявлений на рассмотрение

РАЗДЕЛ 1

Как подавать жалобы или апелляции

Апелляция – это просьба члена РНС пересмотреть первоначальное решение, по которому ему было отказано в предоставлении услуг, льгот или удовлетворении требований. Жалоба – это выражение членом РНС своей неудовлетворенности в отношении РНС или медицинского учреждения, которое, наряду с прочим, включает обеспокоенность качеством медицинского обслуживания.

Если вы хотите подать жалобу или апелляцию на принятое решение, то процесс рассмотрения вашей жалобы или апелляции называется процессом рассмотрения конфликтов. Жалобы и апелляции должны подаваться не позднее 180 календарных дней после того происшествия или действия, которым вы оказались не удовлетворены.

Если у вас возникли проблемы с Medi-Cal, AFDC или SSI, то вам не следует подавать жалобы в РНС. Мы не рассматриваем подобные жалобы. Ваши льготы по Medi-Cal определяются штатом Калифорния и отделом здравоохранения.

РАЗДЕЛ 2

Процесс рассмотрения конфликтов

Если вы хотите подать жалобу или вы не согласны с решением, принятым РНС или медицинским учреждением, вы можете подать жалобу.

Подача жалобы

Член РНС или его уполномоченный представитель может подать жалобу одним из четырех приведенных ниже способов.

1. По телефону: Вы можете подать жалобу или задать вопросы о процессе рассмотрения конфликтов, позвонив в отдел обслуживания клиентов РНС по телефону 707-863-4120 или 1-800-863-4155. Для оказания помощи членам РНС, не говорящим по-английски, мы имеем сотрудников, говорящих на нескольких языках; кроме того РНС предоставляет услуги переводческой службы AT&T.



2. В письменной форме: Вы можете подать жалобу в РНС в письменном виде. Письменные жалобы следует направлять по адресу:
   
    
   Partnership HealthPlan of California
   360 Campus Lane, Ste 100
   Fairfield, CA 94534
   Attention: Grievance Coordinator
    
3. Лично: Вы можете подать жалобу лично, посетив офис РНС по адресу:
    
   360 Campus Lane, Ste 100
   Fairfield, CA 94534
    
4. Подача жалобы в медицинском учреждении, являющимся нашим подрядчиком: Вы можете подать жалобу в офисе любого подрядчика РНС. Для подачи вашей жалобы можно использовать формы “Request for a Complaint or Appeal” (Заявление о рассмотрении жалобы или апелляции). Эти формы можно найти в офисах всех подрядчиков РНС.
   

Рассмотрение вашей жалобы

В течение 5 (пяти) календарных дней после получения вашего заявления о рассмотрении жалобы координатор РНС по рассмотрению конфликтов направит вам письмо с подтверждением того, что мы получили вашу жалобу. В письме будут также указаны имя, адрес и номер телефона координатора РНС по рассмотрению конфликтов, который будет заниматься рассмотрением вашей жалобы, а также дата, когда ваша жалоба была получена. Вместе с письмом координатор по рассмотрению конфликтов также направит вам форму (данную форму) с описанием процесса рассмотрения конфликтов, указанием ваших прав в ходе этого процесса, информацией о процессе рассмотрения жалоб на уровне штата, а также с адресами и номерами телефонов местных офисов, предоставляющих юридическую помощь в Северной Калифорнии.

Координатор по рассмотрению конфликтов сделает все, чтобы собрать как можно больше информации, которая могла бы помочь нам наилучшим образом разрешить вашу жалобу. При необходимости координатор РНС по рассмотрению конфликтов может обратиться к вам, если у него будут вопросы в связи с вашей жалобой или если ему будет нужна дополнительная информация.

Вы можете обратиться к координатору РНС по рассмотрению конфликтов для того, чтобы обсудить вашу жалобу.

В течение 30 (тридцати) календарных дней после даты получения вашей жалобы координатор РНС по рассмотрению конфликтов отправит вам по почте письмо, в котором будет содержаться изложение решения РНС по вашей жалобе.

РАЗДЕЛ 3

Ускоренное рассмотрение жалобы

В том случае, если ваша жалоба носит срочный характер, вы можете попросить рассмотреть ее в ускоренном порядке. Ваша жалоба может быть рассмотрена в течение 3 (трех) календарных дней после даты ее получения, если она связана с надвигающейся и серьезной угрозой для вашего здоровья, включая, наряду с прочим, острую боль, возможную потерю жизни, конечностей или важных жизненных функций.

РАЗДЕЛ 4

Ваши права в ходе процесса рассмотрения конфликтов

Как член Калифорнийского общества по охране здоровья (РНС) вы имеете следующие права при подаче жалобы в РНС.

1. Вы получите письменное подтверждение получения вашего заявления о рассмотрении жалобы в течение 5 (пяти) календарных дней после даты получения вашей жалобы. Из письма с подтверждением получения вашей жалобы вы узнаете имя, адрес и номер телефона координатора РНС по рассмотрению конфликтов, который будет заниматься рассмотрением вашей жалобы.



2. Вы получите письменный ответ (решение) по вашей жалобе в течение 30 (тридцати) дней после даты получения вашей жалобы в РНС.



3. В письменном ответе (решении) по вашей жалобе будет изложена ваша жалоба и решение по ней, предлагаемое РНС.
   
   
4. Если вы не владеете английским языком достаточно хорошо, вы имеет право на получение переводческих услуг при получении дополнительной информации или при обсуждении решения по вашей жалобе.



5. Вы имеете право предложить способ разрешения вашей жалобы.



6. Вы имеет право быть представленным адвокатом или юрисконсультантом для получения помощи при подаче и (или) разрешении вашей жалобы. Вы можете получить информацию о юридическом представительстве из нескольких источников, в том числе от организации «Юридические услуги в Северной Калифорнии» (Legal Services of Northern California, LSNC). В разделе 7 данной формы представлен перечень адресов и номеров телефонов офисов, расположенных в округах Солано, Йоло и Напа.
   
   
7. Вы можете попросить рассмотреть вашу жалобу в ускоренном порядке. РНС изучит вашу просьбу о рассмотрении в ускоренном порядке, если медицинские специалисты РНС придут к выводу, что она связана с надвигающейся и серьезной угрозой для вашего здоровья, включая, наряду с прочим, острую боль, возможную потерю жизни, конечностей или важных жизненных функций. В случае ускоренного рассмотрения РНС принимает решение и уведомляет вас о нем настолько быстро, насколько этого требует медицинское состояние, но не позднее 3 (трех) календарных дней с даты получения просьбы об ускоренном рассмотрении.



8. Вы не хотите воспользоваться процессом РНС по рассмотрению конфликтов. У вас есть право подать заявление на рассмотрение жалобы на уровне штата в отдел социальных услуг штата Калифорния в течение 90 (девяносто) дней после даты события, которым вы оказались недовольны. В разделе 5 данной формы, озаглавленном «Отдел рассмотрения жалоб на уровне штата», представлена дополнительная информация о подаче жалоб в службу рассмотрения жалоб отдела социальных услуг штата.

РАЗДЕЛ 5

Информация о рассмотрении жалоб на уровне штата. Для членов РНС имеющих Medi-Cal

Существует три способа подачи заявления на рассмотрение жалобы на уровне штата.

1. ПО ТЕЛЕФОНУ: вы можете позвонить 1-800-952-5253.



Слабослышащие члены РНС могут использовать TDD по телефону 1-800-952-8349.


2. ПО ПОЧТЕ: вы можете оправить форму с заявлением или послать письменное заявление произвольной формы для рассмотрения жалобы на уровне штата по адресу:
   
California State Department of Social Services
State Hearing Division
P.O. Box 944243, Mail Station 19-37
Sacramento, CA 94244-2430


3. ЛИЧНО: вы можете лично принести форму с заявлением или письменное заявление произвольной формы в один из местных окружных офисов, указанных ниже.

Для лиц с Medi-Cal, проживающих в округе Солано

Solano County Health and Social Services Dept.
355 Tuolumne Street
Vallejo, CA 94590

Solano County Health and Social Services Dept.
1735 Enterprise Drive, Bldg. #2
Fairfield, CA 94533

Для лиц с Medi-Cal, проживающих в округе Йоло

Yolo County Department of Social Services
25 N. Cottonwood St.
Woodland, CA 95695

Yolo County Department of Social Services
500 Jefferson Blvd., Ste 100, Bldg A
West Sacramento, CA 95605

Для лиц с Medi-Cal, проживающих в округе Напа

Napa County Health and Human Services Agency
2344 Old Sonoma Road
Napa, CA 94559

Napa County Health and Human Services Agency
2261 Elm Street
Napa, CA 94559

РАЗДЕЛ 6

Юридические услуги в Северной Калифорнии

Юридические службы в Северной Калифорнии (LSNC) могут предоставлять юридическую помощь при рассмотрении жалоб или при рассмотрении жалоб на уровне штата. Дополнительную информацию об этих услугах можно получить в LSNC по телефонам, указанным ниже.

Округ Солано

Legal Services of Northern California Solano County Office
1810 Capitol Street
Vallejo, CA 94590
(707) 643-0054 (звонить из Бенисии или Валехо)
(800) 270-7252 (звонить из других частей округа Солано)

Округ Напа

Napa County Legal Assistance
1443 Main St., Rm 125D
Napa, CA 94559
(707) 259-0579

Округ Йоло

Legal Services of Northern California Yolo County Office
619 North Street
Woodland, CA 95695
(916) 447-5798 (звонить за Западного Сакраменто)
(530) 662-1065 (звонить из других частей округа Йоло)